医疗纠纷：病房摔倒后6个多小时没有人扶，谁的责任？
案情介绍
2009年6月，原告因患有风湿性心脏病，进行了二尖瓣置换和三尖瓣的修补术，术后十余年来定期去被告内二科进行常规调理心脏功能。2018年12月7日，原告于交大二附院进行脑部CT以及24小时心电图的检查，结果显示心脏功能略差，建议去医院调理。2018年12月10日，原告以“间断胸闷、气短9年，加重一周”至被告处就医。被告以“风湿性心脏病”收至心血管内科住院治疗。入院诊断为：“1脑栓塞；2.风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、三尖瓣修补术后、心率失常、心房颤动、心力衰竭、心功能4级；3.肺部感染”。住院后给予1级护理、吸氧、心电、血压监测等。住院当天，被告开具了6分钟步行试验，试验后原告称感到不舒服并告知了护士，护士回复称是试验后的正常状态，随回病房休息。原告称夜里12时左右准备上卫生间时，不慎摔倒在地，呼叫护士后便失去知觉。第二天即2018年12月11日清晨6时40分，原告家属接到被告电话，称原告摔倒在地，让家属速去医院并告知原告处于昏迷状态，家属抵达医院后，其主治大夫告知家属根据CT结果显示，大面积脑栓塞。原告家属商量后决定转院。根据护理记录单显示，原告的护理记录在2018年12月10日最后一次为21:30，此后护理记录为2019年12月11日6:40。出院诊断为：“1脑栓塞；2.风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、三尖瓣修补术后、心率失常、心房颤动、心力衰竭、心功能4级；3.肺部感染”。2018年12月11日至2018年12月29日，原告至西安交通大学第一附属医院住院治疗。门（急）诊诊断：脑梗死、房颤、瓣膜置换术后、风湿性心脏病。出院诊断为：脑梗死并出血转化（左侧大脑半球）、风湿性心脏病、瓣膜置换术后、心房纤颤、慢性心力衰竭。其后原告汤某多次至多家医院进行康复治疗，目前遗留左侧肢体偏瘫。
原告汤某认为被告医院存在过错，导致汤某伤残，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
患方观点
原告认为：2018年12月10日8时许，原告因风湿性心脏病在被告住院接受治疗，入院时原告意识清楚，活动自如，入院后被告安排原告进行了6分钟步行试验，致使原告的血压突然升高出现疲劳精神不振等症状。在做完系列检查后被告安排原告住院，并确定护理级别为一级护理。2018年12月11日06时40分左右，被告电话联系原告家属，称晨起抽血时发现原告卧地不起，意识不清。原告家属赶到后，发现原告昏迷不醒，右侧肢体完全无法活动。被告在对原告进行脑部CT检查后判断原告发生了大面积脑梗死。2018年12月11日10时许，原告家属将原告转入西安交通大学第一附属医院进行抢救，西安交通大学第一附属医院确诊原告为脑梗死。后经原告家属查询被告的护理记录单，发现被告虽为原告安排了一级护理，但从2018年12月10日21点30分至2018年12月11日6点40分期间被告没有按照一级护理的要求巡查病房，未能及时关注原告的病情变化。鉴于上述事实可以认为被告对原告发现脑梗死及脑梗死病情的加重存在严重的过错。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求判如所诉。
医方观点
被告认为：原告汤某属于高危风险人群，住院期间明确告知家属病情风险及要求留陪人，护理宣讲要求留陪人，因此家属明确知晓风险的情况下仍未按照要求留陪人，未尽到家属应尽的责任和义务，才导致患者下床摔倒。患者住院期间为I级护理，院方护理人员按照I级护理巡视要求每一小时巡视病房一次，且每次巡视都记录在护理巡视单中，因院方实行护理巡视单管理制度，护理巡视记录无需体现在护理记录单中，且护理巡视单按照保存要求只保存一个月，另医院监控实施亦是一个月后覆盖，患者家属在患者出院两个月后提出异议，致使答辩人无法提供直接有利证据，因此鉴定机构以护理记录中未见护理巡视记录为由推断院方护理不到位，不符合基础事实。患者本身疾病致其属于心源性脑栓塞高发人群，因此住院期间突发心源脑栓塞并致跌倒是患者发病根本原因，系疾病所致，与护理无关。因此答辩人认为原告的损失后果（右侧肢体偏瘫肌力4级以下）为其疾病自身转归原因及其在转院后手术治疗并发症所致，鉴定机构仅靠推论，认定护理行为存在过错，且认为该过错对患者损害后果为次要原因，不符合基本医疗事实。答辩人严格按照诊疗规范、常规进行，并对患方履行了告知义务，并严格执行护理巡视，对患者的病情突发情况及时发现，及时处理，患者转院后在时间窗内行急诊介入手术治疗，不存在延误治疗。
双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
鉴定意见：(一)某医院的诊疗行为是否存在过错。1.某医院(以下简称院方)的诊断正确，治疗措施符合常规。……院方对汤某诊断正确，治疗措施符合常规。2.院方对汤某的护理不到位。据委托材料，汤某入院后医嘱为Ⅰ级护理，而院方护理记录单从2018-12-10日21:30分至2018-12-11日6:40分未见护理巡视记录;2018-12-11日病程记录记载“今晨6:20左右护士发现患者趴卧于地上，将患者扶到床上后,查体:血压130/70mHg,意识模糊具体倒地发生时间未见描述。患方陈述材料描述患者“夜里12点多起床上厕所摔倒之后就失去了知觉”。针对此陈述,院方解释“同病房小伙未发现患者摔倒，6:30分患者在呼呼大睡”。具体倒地发生时间不详。(二)院方的诊疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人汤某2009年曾因风湿性心脏病行二尖瓣置换术(机械瓣)和三尖瓣修补术，长期服用华法林预防血栓形成，2018-12-10日以风湿性心脏病入院，2018-12-11日晨被发现脑栓塞，住院期间出现了损害后果。汤某患有风湿性心脏病，二尖瓣置换为机械瓣,存在血栓发生的高危因素，虽使用华法林长期预防，但血栓发生风险不能完全避免；本次入院后院方对症治疗，对心功能评估使用6分钟步行试验，诊疗措施符合常规。综合分析，汤某脑血栓发生主要因基础疾病和自身因素引起，院方诊疗措施直接引起脑血栓的依据不足，但院方对汤某护理不到位，汤某被发现时已卧于地上，意识模糊，院方护理措施存在一定过错，考虑汤某家属未按医嘱住院期间留陪人，院方诊疗行为与汤某损害后果存在因果关系，原因力大小为次要原因。被鉴定人汤某脑梗死后遗左侧肢体偏瘫肌力4级以下为七级伤残。被鉴定人汤某后续治疗费约为肆仟元(￥4000元)。被鉴定人汤某误工期、菅养期至评残前一日。
法院观点
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告在诊疗活动中受损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司法鉴定中心出具的鉴定意见书，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果存在因果关系，过错原因力为次要原因，现有证据未显示上述鉴定意见存在无法采信的情形，故该鉴定意见依法可以作为定案依据，本院酌情认定被告对原告的损失承担40%的赔偿责任。
判决结果
被告某医院于本判决生效之日起十日内向原告汤某支付263978.32元。
笔者提醒
1.医院对患者有监护义务吗？
患者到医院就诊后，医疗服务合同成立，医院有对患者进行诊断、治疗、护理、健康教育的义务，但是医院在一般情况下不会成为患者的监护人。监护人是指对无行为能力或限制行为能力的人的人身、财产和其它一切合法权益负有监督和保护责任的人。我国法律规定的监护人有以下三种情况：被监护人的近亲属，包括成年子女、配偶、亲兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。
所以，医院不是患者的监护人，对患者没有监护义务，只有护理义务。本案患者有病情发展为无行为能力或限制行为能力的人的风险（如昏迷后意识丧失），近亲属随时有监护义务。
2.陪护是护理工作还是家属的监护工作？
按照一般常识，陪护不属于护理工作，护理工作仅限于与治疗有关的护理工作，如各项治疗工作的执行、测量体征、采血、健康教育、查房、巡房、辅助家属对饮食起居困难的病人进行饮食翻身等等；陪护应当是家属自己的监护工作，如看护、喂药、喂饭、管理大小便、起居等等。当然，如果家属有请护工或患者入住重症监护室等不能滞留家属的病房，陪护工作转移给护工或医院，但是尽管如此，医院仍然没有对患者的监护义务，只是代替家属完成上述陪护工作而已。
3.本案被告医院的护理到位吗？
一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔1小时巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位。
本案根据被告护理记录，有9个小时没有巡视记录，患者实际摔倒时间无法明确，所以可以认定被告医院护理不到位，应当承担相应的责任。
同时林律师认为，家属陪护的缺失（被告医院明确告知需要陪护）也应承担一定的责任，但鉴定机构未对这一点作出说明（即使说明可能医疗过错原因力不会改变），林律师持保留意见。
4.医疗机构如何预防上述医疗纠纷？
完全按照诊疗规范、医疗核心制度进行临床工作是避免医疗事故、医疗纠纷的核心，本案如果不是病友发现患者昏迷摔倒，而是护士按时巡房发现的，相信被告医院无需承担任何责任。
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