LAAOS III：缺血高风险房颤患者心脏外科术中应完成左心耳夹闭｜安贞心语ACC2021

ACC 2021
5.15-5.17
外科左心耳夹闭（LAAO）被认为可预防房颤患者未来发生缺血性卒中事件，但仍缺乏证据证实。ACC.21大会上，加拿大安大略省麦克马斯特大学心脏外科教授Richard Whitlock公布了左心耳夹闭III（LAAOS III）试验结果，肯定了“外科LAAO+长期口服抗凝治疗”方案对房颤患者卒中预防的获益，有望改写房颤患者管理指南。研究结果同期发表在《新英格兰医学杂志》。
作者：杜俣 刘巍 周玉杰 张海波 首都医科大学附属北京安贞医院

研究设计
LAAOS III试验是一项国际、多中心、设盲的随机对照试验，旨在评价心脏外科手术中额外行LAAO是否能降低房颤患者未来发生缺血性卒中或系统栓塞的风险。
研究最终从27个国家、105个中心纳入拟行心脏外科手术（包括冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术或主动脉手术等）的房颤患者（CHADS-VASc≥2）共4,811人，受试者被随机分配到LAAO治疗组或无LAAO治疗组，术后均接受包括抗凝等规范治疗，同时受试者、研究人员和除手术医生以外的医疗人员均不知晓受试者研究分组。

研究设定对完成心脏外科手术的受试者行意向性治疗分析。研究主要终点为发生缺血性卒中或系统栓塞。安全性终点为心衰入院。
研究结果
研究主要分析人群包括LAAO治疗组2379人和无LAAO治疗组2391人，所有受试者平均年龄为71岁，2/3受试者为男性，平均CHADS-VASc积分4.2，2/3受试者接受瓣膜外科手术。受试者中92.1%完成了研究设定的手术治疗，截止到3年随访时，76.8%的受试者仍接受口服抗凝治疗。
平均随访3.8年，LAAO治疗组和无LAAO治疗组主要终点发生率分别为4.8%和7.0%（风险比[HR] 0.67，95%可信区间[CI] 0.53-0.85；P=0.001）（图1）。研究预设的界标分析显示，LAAO降低主要终点事件风险的获益主要体现在术后30日以后（HR 0.58，95% CI 0.42-0.80）。

图1 外科左心耳夹闭使房颤患者卒中或系统性栓塞发生率显著降低33%
此外，在研究预设的不同性别、高龄、CHADS-VASc积分＞4分、术中是否行房颤消融或既往是否发生卒中等亚组中LAAO仍然显著获益。
就次要终点而言，LAAO组较无LAAO组患者缺血性卒中发生率明显降低（4.2% vs. 6.6%；HR 0.62，95% CI 0.48-0.80），而两组间系统栓塞发生率无明显差异。
就安全性终点而言，额外行LAAO使手术时间延迟不超过10分钟，且并未增加患者死亡、心衰入院风险。
Richard Whitlock教授接受采访时表示，LAAOS III研究结果将让我们重新审视房颤患者管理实践，即缺血高风险的房颤患者因各种原因行心脏外科手术后同时行外科LAAO是十分必要的，因为外科LAAO能降低房颤患者未来发生卒中或系统栓塞风险约33%，但需要注意的是LAAO的长期获益是建立在规范口服抗凝治疗基础上的。
张海波主任点评
外科瓣膜合并房颤同期处理左心耳是指南推荐的手术步骤，该研究对国际多中心的四千多例外科手术合并CHADS2-VASC评分2份以上的患者，根据术中左心耳干预与否分为两组，平均年龄71岁，永久性房颤比例29%，术前脑卒中病史9%，两组无差异。干预措施包括处理左心耳比较确切的切除、切割缝合器、心外膜夹闭三种方法，随访显示围术期一个月降低缺血脑卒中42%，长期随访5年左右两组抗凝药物使用75%和78%无差异，但是脑卒中降低33%左右，在此证实了房颤患者左心耳处理的重要意义。而且两组比较心脏阻断停跳时间仅仅增加4分钟时间，没有明显增加手术复杂和操作时间，围术期死亡率无差异。
专家简介

周玉杰 教授
主任医师、教授、博士生导师、北京学者，首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，中国复杂、高危、疑难冠心病微创介入治疗和经皮心脏瓣膜疾病介入治疗领域的开拓者和推动者
国家老年心血管临床重点专科，冠心病精准治疗北京市重点实验室，冠心病临床诊疗与研究中心，冠心病创新技术精准化诊疗平台学术负责人，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才，“登峰”人才，“使命”人才培养计划团队负责人，国家有突出贡献中青年专家，国家卫生计生委突出贡献专家，个人及指导手术量突破20000例，承担多项国家级重大专项，获得发明专利13项
FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等，2019年6月荣获美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖
专家简介

张海波教授
首都医科大学附属北京安贞医院心外科主任医师、博士导师、教授、九病区副主任，主持国际合作课题、国自然、北京市科委等科研课题十余项
长期进行瓣膜修复、TAVI等瓣膜介入手术、房颤、人工心脏和心脏移植等研究
中国医师协会心外科分会全国委员兼结构心脏病委员会副主委、房颤委员会副主委，亚洲心脏瓣膜学会中国分会常委兼秘书长、瓣膜病介入委员会副主委兼秘书长，中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会秘书长、房颤委员会常委，首都医科大学心外科学系委员
获得北京市科委科技新星、北京市委组织部优秀人才、北京市科技进步奖、教育部科研优秀成果奖、北京市卫生局学科骨干、北京市优秀青年知识分子、中国医师协会中国心外科好医师、生命时报荣耀医者青年创新奖、国之医者青年新锐等奖励和称号
专家简介

刘巍 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训
擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员
作者简介

杜俣
医师，内科学（心血管病）博士，就职于首都医科大学附属北京安贞医院，师从周玉杰教授，美国阿伯特西北医院瓣膜科学中心访问学者
研究方向为冠心病和结构性心脏病介入治疗，以第一作者发表SCI论文10篇，中文核心期刊4篇，参与国家重大专项课题、国家自然科学基金3项，参编学术专著3部