写给HIV感染者：“抗艾”与“护心”两不误，这些药物要小“心”

根据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据显示，截至2018年末，全球HIV病毒携带者及患者人数约3790万人，相比2017年增加了2.7%[1]。2020年，中国疾控中心数据显示，我国的HIV病毒感染人数从2013年的80.9万增加至2018年的125万，期间年复合增加高达9.1%。

近年来，随着抗反转录病毒疗法（ART）的普及和推广，HIV感染者病死率迅速降低，预期寿命明显延长，艾滋病（AIDS）成为一种可防可治的慢性疾病。而HIV感染者的主要死亡原因也由与AIDS相关事件转变为严重的非AIDS事件。研究显示，CVD（心血管疾病）已成为HIV感染者的第二大死亡原因。同时，有数据称，艾滋病毒导致了全球1％的心血管病例，艾滋病相关心血管疾病负担在过去20年中增加了两倍[2]。

图1: HIV感染者心肌梗死（MI）和心力衰竭（HF）风险流行病学变化的概念模型[3]

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430万人研究证实：HIV感染与CVD之间存在直接关联

艾滋病病毒感染者患CVD的风险是否增加？直接归因于艾滋病毒的心血管疾病风险的比例是多少？艾滋病相关心血管疾病的负担是什么？

这是学术界多年以来一直探讨的问题。

关于HIV感染是否增加患者的心血管疾病风险，在过去的几年中也存在争议。有学者认为，HIV病毒本身并不增加CVD的患病风险，但是许多抗病毒药物，包括ART药物如增效蛋白酶抑制剂（洛匹那韦、达芦那韦等）和某些核苷类反转录酶抑制剂（阿巴卡韦等），在有效抑制HIV的同时，还可以引起脂代谢异常、血脂异常、胰岛素抵抗和糖尿病的发生，从而导致CVD[4]。

近年来，HIV感染并发CVD发病机制的研究已经取得了迅速进展。多项研究发现，HIV不仅可直接导致心血管损伤，而且可以通过炎性反应、免疫反应间接引起CVD的发生[5]。

2018年，美国学者在顶级期刊Circulation上发布了一项大型人群研究，该研究对2016年前发表的所有经过同行评审的纵向研究进行了系统评价和荟萃分析，回答了上述3个问题[6]。

图3: Global Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in People Living With HIV

该研究纳入了1990年至2015年期间的80项研究，共汇聚了关于近80万HIV感染者和350万未感染者的年数据。

在HIV阳性人群中CVD的发病率为每10000人年61.8例，CVD相关死亡率为每10,000人年14.1。与HIV阴性个体相比，HIV患者的CVD风险高出两倍（RR = 2.16; 95％CI，1.68-2.77）。值得注意的是，HIV阳性人群的CVD（人口归因分数或PAF）病例比例从1900年的0.36％增加到2015年的0.92％，这与HIV感染群的全球心血管疾病负担显著恶化有关。残疾调整生命年数（DALYS）从1990年的74万增加到2015年的257万，相对增长了三倍。

图4：HIV相关CVD人群归因风险(a)和艾滋病毒归因DALYS (b)的图表

该研究得出结论，HIV感染在真实世界确实会导致患者CVD风险升高。然而，其中的具体作用机制还有待探索，同时这也是一个充满挑战的领域。

基于近年来的多项系统性回顾与荟萃分析，2020年发布的《ISH2020国际高血压实践指南》提出，HIV携带者的心血管风险增加，同时，大多数抗逆转录病毒治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。但是，HIV感染者的高血压的管理应与一般高血压人群相似[7]。

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降压药的不同选择，将会改变HIV感染者心脏病发病率

2021年4月5日，发表在Hypertension杂志上的一项最新研究发现，当HIV感染患者发生高血压时，其第一次治疗选择的药物类型可能会影响他们患心脏病、中风和心力衰竭的风险。

图5: Antihypertensive Class and Cardiovascular Outcomes in Patients With HIV and Hypertension

该研究的主要作者表示：“由于降压药和一些治疗病毒的疗法之间可能存在相互作用，因此，我们怀疑不同药物之间带来的风险可能存在差异。此外，身体如何调整盐分、炎症和血管加速老化等因素，对HIV感染者发生心脏风险的影响与普通人群不同，这一过程也可能会受到高血压药物的影响。”

研究人员查阅了8041名感染艾滋病毒的退伍军人（平均年龄53岁，97%为男性）的数据，他们在2000年至2018年期间先后患上高血压，其中6516人从未被诊断出心脏或血管疾病。

在基线状态时，8041例患者中有74%的人接受了抗病毒药物治疗， 82%接受单一抗高血压药物治疗。其中，1025例(13%)使用β-受体阻滞剂，848例(11%)使用钙通道阻滞剂，1905例(24%)使用ACEi/ARBs，1865例(23%)使用利尿剂。基于不同类型的降压药，该研究比较了受试者在接下来6.5年中，心脏病(心脏病发作、心脏相关的胸痛，或需要通过手术打开狭窄的动脉向心脏供血)、中风或心力衰竭的发生情况。

研究发现，13%患者的第一次使用的高血压治疗药物是β-受体阻滞剂。24%患者为血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂(ACEi/ARBs)，同时，噻嗪类或类似利尿剂的降压药物占23%，钙通道阻滞剂(CCBs)占11%。

在平均6.5年的随访期间，25%的患者出现了CVD。在研究开始时，无CVD病史的患者较服用ACEi/ARBs（最常用的高血压药物）的患者相比，服用β-受体阻滞剂的患者首次患心脏病、心力衰竭或中风的风险要高出90%，且无论血压是否得到控制，风险增加都确实存在。噻嗪类利尿剂和CCBs没有增加风险。

在无慢性肾病病史的患者中，与使用其他药物的患者相比，使用ACEi/ARBs的患者发生心力衰竭的风险降低了50%。

因此，该研究认为，HIV感染者在诊断出高血压后，第一次治疗中使用ACEi/ARBs，可能会通过某种作用机制产生更佳的心血管健康益处。

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写在最后

有专家认为，近年来随着AIDS诊断与检测水平的提高、以及抗病毒药物的广泛应用，AIDS/HIV感染者预期寿命明显延长。但与年龄相关及ART药物副作用相关（如含ABC方案）的心脏损害逐渐成为一个突出的临床问题[8]。

需要注意的是，尽管抗病毒药物可致CVD风险增高，但是未得到控制的HIV感染是CVD的独立危险因素，早期抗病毒治疗有利于机体免疫功能重建，降低HIV本身所致的CVD风险，从而降低非艾滋病相关性疾病的发生和死亡[9]。END

1. Organization, W. H. WHO HIV update: Data and statistics. World Health Organization (2020).

2. Neuhaus, J. et al. Risk of all-cause mortality associated with nonfatal AIDS and serious non-AIDS events among adults infected with HIV. Aids 24, 697-706, doi:10.1097/QAD.0b013e3283365356 (2010).

3. Feinstein Matthew, J. et al. Characteristics, Prevention, and Management of Cardiovascular Disease in People Living With HIV: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 140, e98-e124, doi:10.1161/CIR.0000000000000695 (2019).

4. O'Halloran, J. A., Sahrmann, J., Butler, A. M., Olsen, M. A. & Powderly, W. G. Brief Report: Integrase Strand Transfer Inhibitors Are Associated With Lower Risk of Incident Cardiovascular Disease in People Living With HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 84, 396-399, doi:10.1097/qai.0000000000002357 (2020).

5. 张红军, 张久聪 & 孙永涛. HIV感染并发心血管疾病发病机制研究进展. 中国艾滋病性病, 71-74 (2013).

6. Shah, A. S. V. et al. Global Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in People Living With HIV. Circulation 138, 1100-1112, doi:doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033369 (2018).

7. Unger, T. et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of hypertension 38, 982-1004, doi:10.1097/HJH.0000000000002453 (2020).

8. Rethy, L. B. et al. Antihypertensive Class and Cardiovascular Outcomes in Patients With HIV and Hypertension. Hypertension 0, HYPERTENSIONAHA.120.16263, doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16263.

9. 王敏教授. 心血管疾病已成为艾滋病重要致死原因，“抗艾”更要“护心”！. 医学界感染频道 (2020).

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