临床麻醉与镇痛诊疗疑难危重讨论精粹·孕2产0孕周，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，肺动脉高压， 心功能Ⅲ~Ⅳ级，拟急诊行剖宫产
????提供 关勇
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病例介绍
1. 如何对该患者进行术前评估？
2. 对于妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理原则有哪些？
3. 胎儿娩出后患者出现呼吸困难，其诊断是什么？原因是什么？如何处理？
1. 患者发的术前评估：心功能Ⅲ~Ⅳ级，患者Goldman 评分约17分，麻醉风险极大。
2. 严格掌握妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理原则，确保患者手术麻醉的安全。
3. 胎儿娩出后患者发生急性肺水肿。急性肺水肿的病因很多，常见因素包括液体产生过多或消除过少，或两者兼有。急性肺水肿的治疗原则在于降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，充分给氧，纠正低氧血症。
1. 患者的术前评估 着重心功能评估
①根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：
Ⅰ级，体力活动不受限制，一般的体力活动后无过度疲劳感，无心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅱ级，体力活动稍受限制，休息时觉舒适，一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅲ，体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻的体力活动就引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅳ级，已完全丧失体力活动的能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重。
本例患者心功能Ⅲ~Ⅳ级。
②Goldman等提出的多因素心脏危险指数（表1-1）对心脏病人行非心脏手术提供了术前评估指标，并可用于预示围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率（表1-2）。本例患者Goldman评分约17分（心衰表现、腹腔手术、急诊手术）。
表1-1 Goldman多因素心脏危险指数
年龄>70岁5
主动脉瓣狭窄3
持续室性期前收缩>5次/分7
3
4
表1-2心功能分级与心脏危险因素积分对
围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系
*非致命心肌梗死、充血性心衰和室速
2.对于妊娠合并心脏疾病的患者，不论选择何种麻醉方式均应达到：
止痛完善。
不明显影响心血管系统的代偿能力。
对心肌收缩力无明显的抑制。
保持循环稳定，保证重要脏器的血供。
不促使心律失常和增加心肌氧耗量。
选择椎管内麻醉时应控制麻醉平面。
做好新生儿的急救准备。
3.胎儿娩出后患者出现呼吸困难的诊断、原因分析及处理
本例患者胎儿娩出后出现呼吸困难，应诊断为急性肺水肿。
临床上，急性肺水肿表现为突发呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。听诊可闻及双肺布满湿啰音和哮鸣音。晚期出现休克、神志模糊、心律失常等。
急性肺水肿的病因很多，归纳起来，不外液体产生过多或消除过少，或两者兼有。从以下八个方面来说明。
1. 肺毛细血管静水压增高：
①心源性，如二尖瓣狭窄、左心衰、心肌病等；
非心源性，多与肺静脉的狭窄、闭锁性疾病有关，如先天性肺静脉根部狭窄、纵隔肉芽肿、纵隔肿瘤引起的肺静脉狭窄；
③输液过量。
2.血管壁通透性增加：
常见病因包括感染、循环毒素、血管活性物质、DIC、尿毒症、误吸性肺炎、放射性肺炎、ARDS、急性出血性胰腺炎、弥漫性毛细血管渗漏综合征等。它们通过体液因素、细胞因素或神经因素引起血管壁通透性增加。
3.淋巴管系统引流障碍：见于肺移植后、矽肺等，增加了肺组织间隙液体容量和蛋白质含量。
4.胶体渗透压降低：见于低蛋白血症、营养缺乏和肠道蛋白的丢失。
5.肺间质负压增高：临床常见的情况为上呼吸道梗阻后肺水肿和复张性肺水肿。
6. 原因不明肺水肿：如肺切除术后、高原性肺水肿、肺栓塞、肺实质性病变、子痫、心律转复、体外循环等。
麻醉期间肺水肿。
7. 神经源性肺水肿：交感神经过度兴奋后，血液从外周转入中央循环，左房、左室顺应性下降，肺毛细血管楔压增高，继而出现肺水肿。
妊娠期循环血量增加30%-40%。心脏负荷加重。在胎儿娩出后子宫血窦关闭，胎盘血液循环停止，子宫内血液进入循环，腹压骤降后回心血量增加，而后负荷骤减，对心功能影响很大。
本例就是因为胎儿娩出后心脏负荷增加，导致左心衰，从而引起急性肺水肿。
急性肺水肿的治疗原则在于降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，充分给氧，纠正低氧血症。
增强心肌收缩力：强心苷可增强心肌收缩力，延长舒张期充盈间期，使肺毛细血管平均压下降，氨茶碱即可增加心肌收缩力、降低后负荷，还可舒张支气管平滑肌、增加肾血流和钠的排出。
减低心脏后负荷：硝普纳和硝酸甘油可降低外周血管阻力，提高左心室排血效应，减低左心室充盈压。
减少循环血量，减轻前负荷：可采用下肢止血带、注射吗啡、利尿剂等。
皮质醇类激素：皮质醇类激素可抑制炎症性反应，预防毛细血管通透性的增加，促使水肿的消退。
充分供氧和呼吸支持：对于严重低氧血症且高流量吸氧情况下仍不能纠正的，应采用间歇性正压通气（IPPV）。若经用IPPV症状仍无明显改善，应该用PEEP。通过去泡沫剂如50%乙醇溶液吸氧吹入，可消除呼吸道的泡沫痰。
知识补充 
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