SCAI 2021中国之声：高危ACS患者，缩短还是延长双抗？

双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者最基本的治疗方法，因为PCI是创伤性操作，术中可能导致医源性斑块破裂、侧支闭塞、远端血流减少、血管功能异常等，加重血小板活化和心肌损伤，从而发生支架内血栓。ACS患者PCI术后应接受DAPT，但DAPT时长的选择需要个体化。近期在2021年美国心血管造影与介入学会（SCAI）年会Late-Breaking Clinical Science专题公布的中国原创研究揭示了高危ACS患者最佳抗血小板时长的选择。SCAI 2021中国之声

高危“TWILIGHT样”ACS患者：中国阜外医院数据支持PCI术后延长DAPT

国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院窦克非、徐波主任团队的王浩宇博士，根据来自阜外医院单中心数据揭示了：与短期DAPT相比，ACS患者PCI术后长期DAPT可以减少缺血事件，而不增加出血事件。这项研究结果在世界三大心血管介入盛会之一SCAI 2021会议上作为Late-Breaking Clinical Science（最新重大临床研究）发布，文章同步发表在SCAI会议官方期刊Catheterization and Cardiovascular Interventions。这也是2018年后中国研究再次登上SCAI会议Late-Breaking Clinical Science舞台。

在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，CAD）患者心脏及全身缺血事件的基石。急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。血小板活化、聚集是ACS发生的根本原因，也是影响患者预后的重要原因，抗血小板是治疗ACS的关键措施。当前的抗血小板指南建议对ACS患者的治疗包括更积极的危险因素控制，和无论是否进行PCI治疗均需接受至少12个月的DAPT治疗。除了防止罪犯病变处的支架血栓形成外，ACS患者长期DAPT的重要目标还在于预防非罪犯病变将来发生的冠状动脉缺血事件。随着支架技术的改进，ACS患者接受PCI治疗的人群缩短DAPT少于12个月的安全性和有效性的相关研究结果仍存在争议。一项整合6项随机试验的患者水平的荟萃分析中，在ACS患者中，DAPT≤6个月的全因死亡、心肌梗死和卒中的复合终点事件发生率与1年DAPT相似。但是，6项研究入选的心梗患者比例很低，大约为10％，仅代表了相对风险较低的人群。SMART-DATE试验发现，DAPT 6个月的患者与接受12个月或更长时间DAPT的患者相比，自发心肌梗死的风险增加。因此，近期减少抗血小板时长的研究可能忽视了高危ACS患者整个冠状动脉血管床发生自发动脉粥样硬化血栓性事件的风险。基于以上背景，该前瞻性研究纳入了阜外医院的4875名“高风险”PCI患者（与TWILIGHT研究中的患者相似），其中3335名患者（68.4％）DAPT时间超过12个月（平均持续时间663天），1540名患者（31.6%）DAPT时间不超过12个月。DAPT时间超过12个月与小于12个月的患者相比，在30个月时全因死亡、心梗或卒中的复合终点风险降低了63％（1.5％ vs 3.8％；aHR 0.37；95％CI 0.26-0.55）。两组之间BARC 2型、3型或5型出血事件的总发生率没有差异（0.9％ vs 1.3％；aHR 0.67；95％CI 0.38-1.18）。短期DAPT组（平均持续时间350天）的1540名患者中，有91.4％停用氯吡格雷，3％停用阿司匹林，5.6％停用两种抗血小板药物。值得注意的是，只有0.2％的人接受了替格瑞洛治疗。在倾向性分析中，延长DAPT减少了心血管死亡（HR 0.05；95％CI 0.01-0.36），而心梗（HR 0.45；95％CI 0.15-1.32）、明确/可能的支架血栓形成（HR 0.30；95％CI 0.08-1.10）无显著性差异。此外，长期DAPT的影响在具有1-3项、4-5项和6-9项高危险因素的患者中是一致的（交互作用P<0.05）。因此，本研究发现在真实世界中，针对高危ACS患者（如果血栓栓塞并发症风险较高，出血风险不高），可考虑延长DAPT策略。研究者表示，该结果与TWILIGHT-ACS研究结果不一致，可能是由于患者的差异和P2Y12抑制剂选择不同。在这项注册研究中，DAPT选择的P2Y12抑制剂主要是氯吡格雷，而TWILIGHT研究中为替格瑞洛。研究显示，在TWILIGHT-ACS研究中观察到的安慰剂组与阿司匹林组相比发生主要心血管不良事件（MACE）的风险不可忽略，尤其是那些有高风险因素的患者。同样，TWILIGHT-ACS研究排除了STEMI患者，并且患者的风险水平比本登记研究中的患者更低。TWILIGHT-ACS研究的结果不能推广至氯吡格雷治疗的患者。王浩宇博士表示，本研究纳入了高危的“TWILIGHT样”ACS患者，结果表明，在血栓栓塞风险特别高而出血风险没有增加的情况下，延长DAPT仍可作为标准的治疗方法。会议上国外专家针对这个研究也发表了建议：布朗大学的J. Dawn Abbott医学博士建议使用标准的出血风险评分来指导DAPT持续时间的确定，例如PRECISE-DAPT或ARC-HBR。MedStar华盛顿医学中心的Ron Waksman博士指出，并非所有的ACS都一样，这是一个非常广泛的患者群体，应该采用评分进行分类。Saint Vincent 的Bonnie Weiner博士表示，风险分层（包括缺血风险和出血风险）对制定个体化治疗方案尤为重要。这些数据确实证实了低出血风险的患者实际上在长期抗血小板治疗中表现良好，而且我们在很大程度上可以预先识别出这些人。单纯地缩短双抗时间并不适用于所有患者。

专家简介

窦克非教授

• 主任医师，北京协和医学院博士研究生导师，现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院内科管委会副主任，冠心病中心副主任，内分泌与心血管代谢中心主任，医务处副处长，冠心病五病区主任，心血管疾病国家重点实验室PI• 中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员兼秘书长、中国医师协会心血管内科分会青年医师工作委员会副主任委员、美国心脏病学院专家委员（FACC）、美国心血管造影和介入学会专家委员（FSCAI）• 从事冠心病的临床诊断、介入治疗及基础相关工作与研究20余年，积累了丰富的临床经验及科研经历。完成冠状动脉介入诊断及治疗手术超过20000例• 多次作为第一术者在美国经导管心血管治疗年会（TCT）、欧洲心血管介入大会（EuroPCR）、中国介入心脏病学大会（CIT）等国际顶级会议，进行高难度手术示教演示直播。完成亚洲首例机器人辅助冠脉介入PCI手术，完成全球首例OFR和UFR指导的PCI手术直播，是中国获全球“Hybrid CTO带教专家”认证的介入术者

• 以第一作者/通讯作者共发表SCI论著70余篇，其中包括JACC、JACC Cardiovascular Intervention、Circulation Cardiovascular Intervention、Journal of Nuclear Medicine, EuroIntervention等心血管领域顶尖期刊

专家简介

徐波教授

•现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院介入导管室主任，心血管介入诊疗影像分析核心实验室负责人，国家心血管疾病临床医学研究中心主要研究者候选人

• 以第一作者/通讯作者发表在JACC、JACC Cardiovascular Intervention、Circulation Cardiovascular Intervention、EuroIntervention等心血管领域顶尖期刊文章数十篇

专家简介

第一作者：王浩宇

•北京协和医学院（清华大学医学部），国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，博士研究生• 获教育部国家奖学金，北京协和医学院年度优秀研究生

• 曾获辽宁省优秀硕士毕业生，辽宁省优秀硕士学位论文

文献索引：[1]Wang H-Y, Mo R, Guan C-D, et al. Establishing the optimal duration of DAPT following PCI in high-risk TWILIGHT-like patients with acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;Epub ahead of print.[2]Wang HY, et al. Featured Clinical Research: Acute coronary and cardiogenic shock. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; April 28-May 1, 2021 (virtual meeting).医脉通心血管快速获取国内外心血管领域重要研究进展和临床指南更新，抢先知晓热门学术会议动态。4661篇原创内容