这种心血管病堪比“不定时炸弹”，极易致命！

*仅供医学专业人士阅读参考腹主动脉瘤，好像也没多大的事？并不是！

本例学习要点

腹主动脉瘤，患有腹主动脉瘤的患者平常可能没有任何症状，在健康体检或者在检查其他疾病时发现，其危害主要是破裂出血。对于存在破裂风险的腹主动脉瘤应该及早进行手术切除或腔内治疗，延误治疗可能导致致命性并发症发生，甚至危及生命。

下面是患者的故事：我是一名退休工人，两个月前因为偶尔肚子疼到医院检查，发现是腹主动脉瘤。由于当时也没有太不舒服，而且正是年底快过年了，我怕住院治疗耽误孩子们工作，并没有急着住院，想着春节过后再到医院进一步检查。
没想到春节过后没多久，突然一天我肚子又疼痛起来，还感到两条腿不是自己的，非常冰冷，我被家里人送到了医院急诊科。那里医生详细询问了我的病情，给我了体检，发现我的下肢动脉搏动很弱，双下肢皮温很低，甚至右脚出现了淤青（图1）。

图1 患者双足淤青，右侧为甚医生给我安排了血管造影检查，结果发现腹主动脉瘤直径已经很大，而且部分破裂到腹膜后。瘤体内血流缓慢，双侧股动脉显影差（图2~4）。正是因为这些病变使我产生了临床上的症状：腹痛、下肢缺血冰冷，甚至出现失血性休克。

图2 腹主动脉瘤（红箭头所示），腹膜后血肿（黑箭头所示）

图3 双侧股动脉显影差（红箭头所示）

图4 破裂性腹主动脉瘤（红箭头所示），双侧髂动脉显影差（黑箭头所示），腹膜后血肿（红星号所示）在检查的路上我已经意识模糊了，感觉到呼吸困难，心跳很快。心电监护显示心率快达160~180次/分，血压低至50~60 mmHg。双下肢缺血淤青更加明显，查血气分析严重代谢性酸中毒，乳酸指标已经超过检测值的上限无法测出。病情迅速恶化，我被送进手术室准备手术。急诊手术在复合手术室进行。这是一个抢救性手术。首先用大量血管活性药物及大量补充血容量暂时维持循环，同时切开右侧股动脉，置入主动脉大球囊，暂时将腹主动脉血流阻断（图5），上肢血压能维持在90 mmHg左右。

图5 大球囊暂时阻断腹主动脉血流（红箭头所示）接着，切开左侧股动脉，置入导管进入右股动脉，建立支架轨道。暂时松开阻断球囊，植入第一枚分叉型腹主动脉支架，进行腹主动脉造影，确定双侧肾动脉开口位置（图6）。

图6 植入第一枚分叉型腹主动脉支架，造影确定肾动脉开口位置（红箭头所示）然后在紧邻肾动脉开口下方植入一枚支架延长段（CUFF），彻底封闭破口（图7）。

图7 在紧邻肾动脉开口下方植入一枚CUFF，封闭破裂性腹主动脉瘤破口，肾动脉血流不影响（红箭头所示）进行支架内球囊扩张，使支架间贴合性更好，减少内漏。最后进行腹主动脉造影，证实无内漏及支架内血流通畅（图8~10）。

图8 于支架内行球囊扩张，使支架贴合性更好（红箭头所示）

图9 腹主动脉造影，未见内漏，肾动脉显影正常（红箭头所示）

图10 造影无内漏，双侧股动脉显影正常（红箭头所示）手术结束后，循环维持稳定，但长时间下肢缺血所导致的组织代谢紊乱，高乳酸血症，需要血液透析进行治疗。

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什么是腹主动脉瘤？

主动脉是人体心脏泵血的一级管道，在所有动脉中管腔最粗、流量最大、压力最高。动脉瘤是由于动脉壁在病理因素下使血管局部薄弱后发展扩张并向外膨出形成的一种外形似“瘤”并非肿瘤的主动脉瘤，其主要风险在于破裂导致大出血致死（图11），被医学界称为“不定时的人体炸弹”。根据主动脉不同的部位，病变是腹部的主动脉，称为腹主动脉瘤。著名的科学家爱因斯坦就是因为腹主动脉瘤破裂死亡的。

图11.图示破裂性腹主动脉瘤腹主动脉瘤患者在一般情况下可能没有任何临床症状，有一部分是体检或检查其他疾病意外发现的。有部分患者因为动脉瘤体大引起腹痛不适，部分腹部脂肪不多患者还可以从体表观察到腹动脉瘤的搏动性包块。

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破裂性腹主动脉瘤

破裂性腹主动脉瘤是指腹主动脉瘤体内压力过大，主动脉血管内的血流突破外膜到达主动脉血管外，可以形成腹腔积血或腹膜后血肿两种方式。部分患者影响到双侧髂动脉血流（如本例患者）。破裂性胸腹主动脉瘤在临床上死亡率高、极其凶险。

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破裂性腹主动脉瘤的治疗

除了本例进行的腔内治疗外，破裂性腹主动脉瘤还能进行开腹切除及人工血管替换手术（图12）。

图12开腹人工血管置换手术，破裂性腹主动脉瘤腹膜后血肿（黑箭头所示），人工血管置换后（白箭头所示）总结（1）腹主动脉瘤平常可能没有症状，或轻微不适，定期进行医学观察。对于可能发生破裂者，在破裂前进行处理，相对简单；（2）腹主动脉瘤一旦出现破裂先兆或并发症，如腹痛加剧、下肢疼痛、冰冷、甚至昏迷休克，应及早手术；（3）对于休克、血流动力学不稳定的破裂腹主动脉瘤，实施腔内治疗时，可以先应用主动脉球囊暂时将腹主动脉血流阻断，维持循环相对稳定，为赢得抢救争取时间；（4）破裂性腹主动脉瘤腔内治疗应避免内漏，防止再次破裂；同时保证重要脏器及血管的血流通畅；（5）下肢缺血引起的代谢性酸中毒，必要时进行血液透析治疗，维持酸碱、电解质等内环境稳定。

专家简介

郑智

郑智，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会（WACD）会员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。

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