2021，阿司匹林一级预防将何去何从？｜TIPS-3研究带来的临床启示
*仅供医学专业人士阅读参考
阿司匹林用于抗栓已有40余年历史，用于一级预防也已长达30年。在早期，作为唯一通过对血小板作用预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的药物，阿司匹林得到广泛的推荐和应用。
然而随着时代的发展和医学的进步，在探索阿司匹林的期间，部分研究给我们带来了相互矛盾的结论，平添了一些困惑。
那么，在这新的一年里，我们又该如何对阿司匹林的一级预防作出新的定位呢？
AHA
2020公布的TIPS-3研究
为阿司匹林一级预防再添新证
迄今为止，已有多项关于阿司匹林用于心血管疾病一级预防的临床研究发表。2009年，抗栓试验协作组曾荟萃分析1988-2005年间发表的6项（BDT、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）大规模随机对照研究[1]。
研究显示，阿司匹林一级预防可使主要心血管事件风险降低12%、非致死性心肌梗死风险降低23%，奠定了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位。
值得注意的是，随着健康生活方式的广泛普及，以及高血压、糖尿病和高脂血症等危险因素的有效控制，近年来对于阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用价值的质疑声此起彼伏。
在2020年底召开的美国心脏协会科学年会（AHA 2020）上，新发布的TIPS-3研究[2]再次审视了阿司匹林在多因素管理背景下用于一级预防的心血管获益。
TIPS-3研究是一项在9个国家、86个中心进行的大型随机安慰剂对照研究。研究中所有入选者经INTERHEART风险评分后，均具有中高危心脏病风险，且没有设定血压和血脂水平。
该研究设计了多项药物干预策略，包括：1）每日服用复方制剂（阿替洛尔100 mg，雷米普利10 mg，氢氯噻嗪25 mg，辛伐他汀40 mg）vs.安慰剂；2）每日服用75 mg阿司匹林vs.安慰剂。
研究总共纳入了5713名患者，平均年龄为64岁，男性占47.1%，其中
糖尿病患病率达36.7%，高血压患病率更是高达83.8%
，平均随访4.6年。
该研究结果发现，与安慰剂相比，单用复方制剂可使主要复合终点事件（包括心原性死亡、心肌梗死、中风、心脏骤停复苏、心力衰竭或血运重建）风险总体下降21%；单用阿司匹林可使心血管复合终点事件风险降低14%；而复方制剂联合阿司匹林可进一步使心血管复合终点风险降低，降幅达31%。可见，阿司匹林的应用确实有利于患者的获益。
图1 TIPS-3研究
TIPS-3研究再次肯定了阿司匹林在中高危心血管风险的人群一级预防综合管理中的重要地位：
在已接受规范降压、调脂等ASCVD一级预防治疗前提下，对于ASCVD中高危患者，应用阿司匹林仍然能带来进一步的心血管获益！
如何筛选ASCVD高危人群，
实现阿司匹林一级预防精准化？
那么该如何从泛泛大众中准确筛选出真正中高危的心血管患者呢？风险评估是关键！目前各大专家共识、指南等指导性文件主要对高风险患者做出了界定。
近期发布的首部《中国心血管病一级预防指南2020》[3]结合我国基本国情，基于既往的ASCVD风险评估模型，提出了新时代下适合我国人群的阿司匹林一级预防策略和评估流程。
该指南建议：
具有ASCVD高危
（≥10%）
且合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防
（图2）
。
其中主要的风险增强因素包括：早发心血管病家族史，血脂、血糖、血压控制不佳，冠状动脉钙化评分较高等（详见表1）。
图2《中国心血管病一级预防指南2020》推荐的危险分层
表1 《中国心血管病一级预防指南2020》定义的心血管病风险增强因素
指南将危险因素的控制情况纳入了考量，这与此前发布的《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》[4]的意见不谋而合，即：
将
40~70岁，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变
（如早发心血管病家族史，见图3）
的成人列为ASCVD高危人群，并且可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。
而对于所有拟使用阿司匹林的患者，《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》则强调：所有患者应坚持健康生活方式并积极控制血压、血糖和血脂水平，尤其是高血压患者须将血压控制在
此外还应按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。
图3 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程
总 结
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位历经起伏，但是在争议中逐渐走向共识，仍是ASCVD高危患者心血管疾病一级预防的基石药物。
需注意的是，在临床实践中，我们应该仔细分析心血管疾病风险，精准锁定高危患者，并动态评估获益-出血风险比，以期获得阿司匹林一级预防临床净获益的最大化。
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专家简介
彭道泉教授
中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，主任医师、教授、博士生导师。
现任中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，湖南省心血管病专业委员会副主任委员，湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员，湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员，Lipid and Cardiovascular Research杂志及《中国心血管杂志》编委，多项国际杂志审稿专家。
主要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研究。先后在加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年。获得美国心脏病协会基金（1项）、国家自然科学基金（5项）、卫生部临床重点项目（1项）等科研课题10余项。在Nat Med, Eur Heart J等杂志发表SCI论文42篇。在美期间获专利创新奖2项。获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖4项。主编专著2部，参编专著7部。
参考文献：
[1] Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60.
[2] Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without aspirin in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2020; Epub ahead of print.
[3] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志，2020，48(12): 1-39.
[4] 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组 . 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版), 2019,2:e1-e5(2019-08-19).
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