JACC综述：卒中后心血管并发症和神经源性心脏损伤
神经心源性综合征导致全球超过150万人死亡，包括卒中后心血管并发症等。有害的脑心相互作用可引起致命的并发症，还可导致心律失常、心力衰竭和非致死性冠状动脉综合征。脑心轴损伤与卒中后心血管并发症相关，包括卒中-心脏综合征、心脏性猝死、Takotsubo综合征。近日，J Am Coll Cardiol发表的一篇文章对卒中后心血管并发症和神经源性心脏损伤的相关问题进行了综述。
图1 中枢自主神经网络和外部心脏神经：A，传出系统；B，传入系统
备注：ECNS=外部心脏神经系统；LA=左心房；LV=左心室。
卒中后心血管并发症：卒中-心脏综合征
卒中患者死亡有1/5是心血管原因，每年有超过100万人死于卒中后心血管并发症，然而这只是冰山一角，因为卒中还与非致死性心血管并发症风险增加相关。卒中诱发的心脏损伤（SIHI）导致心脏事件，在临床上被归类为卒中-心脏综合征（SHS）。
图2 卒中后心血管并发症和神经源性心脏损伤的机制
卒中-心脏综合征主要分为5类：
1） 缺血性和非缺血性急性心肌损伤，表现为心肌肌钙蛋白（cTn）升高，通常无症状；2）卒中后急性心肌梗死（AMI）；3）左心室功能障碍、心力衰竭和卒中后Takotsubo综合征；4）心电图改变和心律失常，包括卒中后房颤；5）卒中后神经源性心脏性猝死。
SHS：卒中后心血管事件的独特临床和流行病学特征
一项倾向匹配分析显示，校正多个协变量后，无已知心脏病的首次急性缺血性卒中患者的主要不良心血管事件（MACE）风险较倾向匹配个体高25倍，男性和女性风险相似。卒中后1年，9％的患者会发生心血管并发症，包括急性心梗、心衰事件、新诊断冠状动脉疾病、冠状动脉血运重建或心血管死亡。
4.1％的缺血性卒中患者会发生严重心脏事件，包括急性心梗、严重的室性心律失常、心力衰竭、心脏性死亡；而在蛛网膜下腔出血患者中，这一比例为9％。
如果心血管并发症发生在卒中后30天内，则归类为卒中-心脏综合征；若心脏事件发生在这一时间之外，则定义为可能的长期并发症。
卒中后cTn升高：缺血性和非缺血性急性心肌损伤
目前的指南建议急性缺血性卒中患者在入院时检测心脏生物标志物水平（I类），最好是cTn。及时识别心脏疾病有助于改善患者临床结局。即使没有阻塞性冠状动脉疾病也可能发生卒中后心脏损伤。
1. cTn升高的特征
在绝大多数发生脑血管事件的患者中，cTn升高不伴典型的冠状动脉症状（如胸痛、呼吸困难）、明确的心电图缺血性改变（如ST段抬高）或超声心电图检查结果（如室壁运动障碍）。采用高敏检测方法发现，30％-60％的卒中患者有cTn升高，大多数无冠心病症状。
cTn升高更常见于老年患者和患有结构性心脏病（例如心衰和冠状动脉疾病）的患者。此外，卒中相关的因素，例如严重程度和更重要的病变部位（如右侧前岛叶皮质），也与卒中后心肌损伤有关。
cTn水平升高提示心肌损伤，潜在的病因包括缺血性和非缺血性，另外还要区分急性和慢性。大约85％的卒中患者cTn持续升高，提示慢性心肌损伤。急性心肌损伤与较高的短期死亡率相关。因此，应及时确定卒中后急性心肌损伤的原因，以改善预后。
2. 卒中后cTn升高的管理
大多数卒中指南为卒中后的心脏检查提供了建议，包括常规的心电图、24h心律监测和超声心动图检查，无论患者cTn水平是否升高。这些检查是评估心脏损伤原因的基础。通过cTn连续检测有助于区分急性和慢性心肌损伤。
图3 卒中后肌钙蛋白水平升高的解释和处理
有严重卒中或高出血风险的患者可采取保守治疗策略，例如大面积脑梗死或出血、多发性脑微出血患者。急性冠脉综合征的基本治疗仍然是可行的，因为这类似于急性缺血性卒中的基本治疗，二级预防措施基本相同。如果可以采取侵入性治疗策略，可以用药物球囊代替支架，使用短效血小板抑制剂，以降低出血风险。卒中后早期诊断性冠脉造影是安全可行的。
卒中后左室功能不全、心力衰竭和Takotsubo综合征
在急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血发生48h后，左心室收缩或舒张功能障碍的患者中NT-proBNP水平升高。NT-proBNP水平升高与卒中严重程度、缺血性卒中后心血管事件及死亡风险增加相关。
左心室功能受损的最常见临床表现是心衰。一项前瞻性单中心研究显示，在既往无心血管合并症的急性缺血性卒中患者中，4.9％在住院期间发生了心力衰竭，其中有1/3是卒中后急性心梗引起的。
急性神经系统疾病是最常见的Takotsubo综合征躯体诱发因素，其临床预后差，左心室功能恢复慢。在急性缺血性卒中患者中，0.5%-1%继发Takotsubo综合征；在蛛网膜下腔出血患者中，15%-25%继发Takotsubo综合征。无论卒中亚型如何，Takotsubo综合征都是不良预后因素。
卒中后心电图改变和房颤
1.卒中后心电图改变
急性心电图异常包括：ST段抬高/压低，非特异性ST-T改变，QT间期延长，T波倒置，异常的T波形态，束支传导阻滞，病理性Q波。cTn升高患者的心电图改变更为常见。
一项研究纳入450名急性缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血患者，其中75％出现新的心电图异常，28.7％有心律失常。蛛网膜下腔出血患者的心律失常发生率最高（37.5％），其次是急性缺血性卒中（21.9％）和脑出血（14.8％）患者。
在另一个未经筛选的有或无已知心脏疾病的队列中，急性缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血患者出现心电图改变的比例分别为91％、96％和76％；排除已知有心脏疾病的患者之后，上述比例为32％、46％和75%。
2.卒中后检测的房颤（AFDAS）
与无卒中的倾向匹配个体相比，急性缺血性卒中患者的房颤时间诊断率高8倍（HR 8.2; 95%CI 7.5-8.9）。采用延长心电监测策略后，多达1/4的急性缺血性卒中和TIA患者新发现房颤。对于隐源性卒中，长期监测心律是必要的。AFDAS可能包含心源性（原发性）、神经源性（继发性）和混合性。
所有卒中合并AFDAS患者均应接受口服抗凝治疗以预防卒中。
文献索引：Luciano A. Sposato, Max J. Hilz, Sara Aspberg, et al. Post-Stroke Cardiovascular Complications and Neurogenic Cardiac Injury: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov, 76 (23): 2768–2785.