由新冠引发的罕见病例：急性炎症性心肌病和心源性休克，心脏病变

这是一个罕见的新冠病例，公布在世界医学顶级期刊上，这个病人没有任何呼吸道症状，但却差点被新冠夺去生命。这是公布在NEJM上的一个病例，这本杂志影响因子比柳叶刀还要高，是顶级的医学杂志。

这是1位44岁的女性，是被丈夫传染，丈夫在3天前出现咳嗽和发热，随后她出现腰痛和腹泻，联系保健医生，考虑她也感染了新冠。医生建议患者口服对乙酰氨基酚缓解腰痛，同时建议患者居家观察。但是3天之后患者开始出现胸痛，并且出现呼吸困难，她打了911。到医院后她出现了乏力、头晕、畏寒和发烧。同时感到胸部压迫感。该患者既往有胃食管反流病、慢性腹胀、便秘、睡眠呼吸暂停、亚临床甲亢、抑郁症。长期服用曲唑酮跟对乙酰氨基酚，没有药物过敏史。

该患者出生于中美洲，20年前移民美国，她没有抽烟、喝酒，有癌症家族史。入院后体温36.4℃，心律103次/分钟，血压79/51 mm Hg，呼吸率为30次/分钟，氧饱和度为99％。BMI为23.7。病人面色苍白，略带发汗。她能说完整的句子，但显得昏昏欲睡。听诊时肺清洁。心脏是心动过速。触诊时有轻度弥漫性腹部压痛。心脏超声检查发现左心室功能严重下降。左心室壁厚正常；左心室腔轻度扩张，可见少量心包积液。血化验未见明显异常。抽取血培养。开始静脉注射万古霉素和头孢吡肟。心电图显示窦性心律，I和aVL ST段抬高，QRS电压低。胸部X光片检查结果正常。

静脉输注液体和抗生素后一小时，低血压持续存在，并开始使用静脉去甲肾上腺素治疗。在低血压恶化的情况下，患者出现短暂的无反应发作，并添加了静脉注射多巴酚丁胺。重复床旁心脏超声检查发现严重的左心功能不全，下腔静脉扩张。

胸痛三联征检查提示没有发现肺栓塞的迹象。尽管肺部检查结果无特异性，但提示在这种临床情况下可能是由于SARS-CoV-2引起的炎症或感染。由于患者腹部压痛和低血压，因此还可以获取腹部和骨盆的CT扫描。

初次就诊后三个小时，患者被送入心脏重症监护室（ICU）。她昏昏欲睡，并报告恶心。温度为36.4°C，在接受去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的同时，心律为每分钟121次跳动，血压为99/79 mm Hg，每分钟呼吸24次，在周围环境中呼吸时的氧饱和度为98％空气。

在患者呼吸环境空气时获得的动脉血气测量结果值得注意的是，pH为7.45，二氧化碳分压为20mmHg，氧气分压为103mmHg。中心静脉压为21毫米汞柱，肺动脉压为37/19毫米汞柱，肺毛细血管楔压为25毫米汞柱。SARS-CoV-2 RNA呈阳性。

在接下来的3个小时内，患者保持昏睡状态，头晕，恶心，并出现一次非血性呕吐。温度升高到37.9°C，心律提高到每分钟140次，呼吸频率提高到每分钟31次呼吸。尽管去甲肾上腺素和多巴酚丁胺治疗，血压不稳定，收缩压间歇性发作低于70毫米汞柱。气管插管并开始机械通气以减少心肺代谢需求。加用米力农。

临床诊断

严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染，伴有急性心肌病和难治性心源性休克。如果不能逆转急性心源性休克，则会导致高死亡率，并伴随着最终器官功能障碍的发展而导致死亡。在这种情况下，我们遵循我们的机构惯例实施了多学科的休克团队方法，其中涉及与心脏专科医生，心脏外科医生和心脏病专家进行快速咨询。这种方法需要考虑所有可用于机械和药理支持的选项，从而改善了心源性休克患者的预后。

机械支持的适当选择取决于许多因素，包括患者的体型和对心输出量的要求，左心室的大小，患者是否需要肺部支持，主动脉瓣膜功能不全的程度以及技术因素。由于该患者患有严重的双心室功能障碍，因此我们担心插入经皮设备无法提供足够的心输出量，并且该设备太大而无法容纳在未扩张的左心室中。因此，我们考虑了体外膜氧合（ECMO）。随后该患者使用了ECMO后病情好转。

该患者完成了为期7天的经验性万古霉素和头孢吡肟静脉注射治疗，并在医院第11天拔管。她在医院第15天被转出ICU。在医院第16天（症状发作后第24天）进行了经胸超声心动图检查。该患者的左室射血分数为47％，室间隔厚度为11 mm，左室后壁厚度为9 mm。开始使用β-肾上腺素能受体拮抗剂和ACE抑制剂进行治疗。患者报告感觉良好，没有呼吸急促，咳嗽或胸痛。1周后，她出院了。建议患者避免高强度运动至少3个月。出院后两周，在一次远程医疗随访中，她没有出现持续的症状。出院后三个月，她将接受重复超声心动图检查。

最终诊断：SARS-CoV-2感染并发严重急性炎症性心肌病和心源性休克。这不是第一例新冠导致的心脏病变，但这是一个非常典型的新冠心脏病变。