52岁大妈冠脉造影正常，不久却病情恶化，医生：这种疾病很凶险
这一天门诊，王大妈精神抖擞的走进我的诊室，健步如飞，谈笑风生。谁也想不到仅仅3个月前，她是在家人搀扶下，气喘吁吁的来找我看病。
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三个月前王大妈出现反复胸闷气喘，连续4天都没有缓解，他儿子在省内的一个城市工作，得知情况后出于照顾方便考虑，便把王大妈接到当地的医院住院治疗。
住院第二天做完造影后，发现冠状动脉没有狭窄，由于儿子工作繁忙，王大妈隔天就开了药出院回家。
然而接下来半个月，虽然又复诊取药了1次，但王大妈的气喘并没有缓解，而且逐渐加重，到后来在家活动都很困难 。
由于王大妈最近进入了更年期，情绪平时就不太稳定，刚开始家人以为王大妈是紧张焦虑导致的，因为出院的时候医生说心脏血管没什么问题，所以觉得肯定没什么大不了的啊，没有心脏病还怕啥嘛。
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现在有不少人认为，冠脉造影就是心脏病诊断的金标准，冠脉造影检查正常，心脏肯定就没有大问题啊，很多病人还会问我们能不能不做其他检查了？
其实这是不对的，是对冠脉造影的一知半解，要知道冠脉造影检查的是冠状动脉的情况，判断冠脉的走形，是否有冠脉变异、狭窄、心肌桥等等，当然还可以判断心脏功能，然后根据结果精准的进行治疗方案的选择。
但是导致胸闷气喘的疾病还有很多种，包括心肌炎、先天性心脏病、瓣膜病、心律失常、肺炎、肺栓塞、气胸、心包积液等等，这些都需要通过心脏彩超、心电图、CT等等其他相关检查来判断，并不是一种冠脉造影就可以解决全部的疑难问题。
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王大妈的堂姐是我的一个老病号，探病时看到这种情况就自告奋勇的把她带到我办公室。
当时她坐下的时候气喘不已，口唇轻度紫绀，感觉有点惶恐。翻看着患者带来的资料，我脑海里迅速浮现出一种疾病，但是简单询问了下病史，患者似乎又没有诱发这种疾病的危险因素。
测了一下血氧饱和度只有82%，这说明病人已经处于严重缺氧状态了，情况紧急，于是我赶忙电话联系了CT室，急查肺动脉CTA，很快放射科的同事就打电话给我，他们在肺动脉看到了多发栓塞。
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收住院后经过积极的治疗，规范的抗凝，王大妈的症状很快缓解，出院前已经能自行走动了。
肺动脉栓塞其实并不少见，由于很多病人起病并不典型，也常会表现为胸闷、胸痛、气喘，仅仅今年上半年，我们胸痛中心就筛查出多例的肺栓塞的患者。
那么到底什么是肺栓塞呢？
肺栓塞是由于各种栓子阻塞肺动脉或者其分支，导致的一组疾病或临床综合症的总称。
您想想，如果栓子把肺动脉给堵塞了，那肺不就没有血液供应了吗？肯定会导致缺氧啊，堵得越多缺氧越严重，因此气喘很常见。
如果肺动脉堵塞达到30%~50%，加上神经体液因素和低氧血症，会出现肺动脉压力升高，导致心脏的问题，比如右心负荷增加→右心衰竭，室间隔左移会影响左心功能，严重的会休克、猝死。
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所以肺栓塞的危害很大，据统计，肺栓塞是导致心血管死亡的三大常见原因之一，不论是病死率，还是致残率都很高。即使在医疗高度发达的美国，肺栓塞每年都会导致超过10万人死亡，而30天的全因死亡率高达4.9~6.6%。
我国目前肺栓塞患者的数量也在不断上升，但好在现在的医疗技术和治疗用的药物都比以前更先进，医生对疾病的认识也在不断进步，所以急性肺栓塞住院的病死率有了明显下降，从1997年死亡率高达25.1%降至2008年的8.7%，目前还在进一步下降。
根据栓子种类和来源的不同，我们可以把它分为：
肺血栓栓塞症（PTE）、
脂肪栓塞、
羊水栓塞、
空气栓塞、
肿瘤栓塞等等，
其中临床上最常见的就是肺血栓栓塞症。
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所谓知己知彼，才能百战不殆，对于这种风险这么高的疾病，我们当然必须要了解哪些是高危人群？
1、久坐的人。
因为肺血栓栓塞症中的栓子大多来自于下肢深部的静脉，我们以往遇到的很多都是高龄患者，但目前由于生活习惯的改变，下肢静脉血栓有低龄化的倾向。
例如，长时间的坐飞机或乘车、坐着玩游戏、在电脑前工作学习等等，就很容易导致静脉血流瘀滞，回流不畅，出现下肢静脉血栓，一旦血栓脱落，就会导致肺栓塞。
我们常常说的经济舱综合症就是这种情况，经过长时间飞行，在狭小的空间很少活动，结果导致肺栓塞的形成。
2、长期卧床的人。例如外科手术、由于各种疾病导致卧床、瘫痪，这些情况由于下肢静脉血流缓慢，也很容易发生肺栓塞。
3、创伤或骨折、手术的患者。这些也是肺血栓栓塞症的高危人群。而如果发生脂肪进入静脉血管，那还有可能出现脂肪栓塞。例如前一段河南女护士在某私人整形医院进行抽脂手术，结果脂肪栓塞导致死亡。
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4、孕妇。因为孕妇的血液是处于高凝状态，有形成静脉血栓的可能。另一方面，如果孕妇在分娩的时候，羊水成分进入血液，就会发生羊水栓塞。
5、肿瘤患者。恶性肿瘤是下肢静脉栓塞重要的风险因素，其中胰腺、颅脑、肺、卵巢以及血液系统恶性肿瘤风险最大。肿瘤患者的血液处于高凝状态，而且肿瘤患者的癌细胞可能会形成癌栓，导致肺栓塞的形成。
6、当然还有一些其他的情况也可能会增加肺栓塞的风险，例如心梗、心力衰竭、免疫性疾病、感染、肥胖、口服避孕药等等。
另外，吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等等，既是动脉粥样硬化的危险因素，同样也是下肢静脉血栓形成的危险因素，同样需要大家特别注意。
教科书上典型的肺栓塞症状表现为：胸痛、呼吸困难及气促、咯血，这是著名的肺梗塞三联征，也常表现为晕厥。
当然，现实生活中的疾病往往都是狡猾狡猾的，自然不会按照教科书的标准生病，而且就算是这种标准的症状也往往和心肌梗死等心脏病的表现非常类似，所以在临床上有时的确不易鉴别。
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而目前医院成立的胸痛中心，能大大提高了诊断的准确性和及时性。
下面这张表格就列举了肺栓塞的各种表现，大家看看。
急性肺血栓栓塞症的临床表现
看完了是不是还是一头雾水？哈哈，那就对了，因为肺栓塞的表现太容易和其他的疾病混淆了。
这时候就需要借助一些必要的检查来判断、鉴别以及危险分层，常用的重要检查包括心电图、D二聚体、BNP、肌钙蛋白、动脉血气分析、胸部CT、心脏彩超、肺动脉CTA等等，医生会根据具体病情进行综合判断，其中肺动脉CTA是确诊肺栓塞的首选方法，可以准确的观察栓子的大小、分布和具体部位等等。
目前也有一些临床预测评分可以对疑诊肺栓塞提供参考（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表），可以根据这些来进行判断评分：
PTE临床可能性评分表
肺栓塞一旦发生，病情是很凶险的，因此，如何进行提早预防就显得尤其重要了。
我们平时在生活中，要注意避免容易出现血栓形成的情况发生。
1、乘坐飞机等交通工具不要久坐，要经常站起来活动下，现在很多人喜欢长时间的坐在电脑前工作或游戏，久坐看手机刷抖音，建议要经常起来伸伸腿踢踢脚。
2、进行外科手术或者卧床的患者要在医生的指导下尽早活动，如果不能下地，也可以在床上被动活动肢体。
3、孕妇产妇只要情况允许，也应该适当活动，避免静脉血栓形成。
4、有高危因素的患者一定要及时就诊，采取相应的治疗和预防措施，尽量避免发生血栓栓塞。
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最后说说王大妈出现肺栓塞的原因，入院后排除了各种感染、肿瘤、药物等等原因，彩超发现下肢有深静脉血栓形成，查房时我们反复询问后得知，体态丰腴的王大妈平时经常做些手工活赚钱，一坐就是大半天，所以推断很可能和她的久坐有关。
所以，生命在于运动还是有道理的！
参考文献：
1、肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018)
2、ESC急性肺栓塞指南2019.
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