冠心病＋双侧颈动脉狭窄都极为严重！怎么办？还能手术吗？

冠心病合并颈动脉狭窄

该怎么办？

撰文　刘鹏

编辑　保健君

几年前，中日友好医院心脏血管外科救治了一位特殊的患者，不是因为他的身份特殊，而是这位患者的手术方式属于全国首例。

三处严重病变导致手术困难

李先生，65 岁，患有冠心病十余年，饱受不稳定型心绞痛发作的痛苦，日常活动都常常会出现严重的胸痛、气短，伴大汗淋漓、四肢无力，需即刻服用硝酸酯类药物才能缓解症状。此外，他还常有短时间的视物模糊和肢体麻木无力感，但是没有予以注意。在医院就诊时，他接受了冠状动脉造影检查，结果发现其冠状动脉发生严重的三支病变：左主干、前降支、对角支血管管腔内有重度的粥样硬化性狭窄，右冠状动脉更是完全闭塞，仅能看到远段血管由左冠状动脉系统侧支供血。造影结果提示李先生有严重的冠状动脉病变，这是急性心肌梗死和猝死的高危因素，也解释了为什么他仅进行日常活动都会反复发作心绞痛。

李先生的冠状动脉病变程度已经无法应用介入治疗 ( 也就是支架植入手术 ) 的方法解决，唯一能帮助他的是接受冠状动脉搭桥手术。但是，医生在对他的颈动脉进行评估后发现，双侧颈内动脉极重度狭窄，狭窄率约 99%，严重的颈动脉狭窄是导致脑梗死的极高危因素。面对同时存在的三处 ( 冠状动脉、左侧颈动脉、右侧颈动脉 ) 极重度病变，医生告诉他，如果先行处理颈动脉狭窄，可能造成严重的心肌梗死；而如果先行处理冠状动脉病变，则可能引发致命的脑梗死。这时如果进行冠脉搭桥手术，将面临巨大的风险。

一次联合手术解决多个难题

因听说中日友好医院心脏血管外科在同期进行冠状动脉、颈动脉手术方面有丰富的经验，李先生辗转来到了我科就诊。

当时，团队已完成同期冠状动脉、颈动脉手术百余例。同期手术不仅使患者免受第二次手术的痛苦，更重要的是可以减少两个手术中以及两次手术之间发生心肌梗死或脑梗死的可能性，提高手术效果，减少手术并发症，降低死亡率，改善患者的生活质量。

在了解了李先生的病情后，医生们深切感受到患者饱受疾病折磨的痛苦及迫切等待治疗的决心。

但是，李先生的情况确实是一道高风险的难题，以往的同期手术都是冠脉搭桥联合单侧颈动脉手术治疗，而冠脉联合双侧颈动脉狭窄同期手术在国际上都鲜有报道。同期手术治疗对手术技术的要求高，而且风险很大，应该选择怎样的治疗方案才能最大程度地降低手术风险和让患者获益呢？ 经过充分的考虑、评估和全科多次讨论之后，医生确定为李先生实施非体外循环冠状动脉搭桥术同期右侧颈动脉内膜剥脱术、左侧颈动脉支架植入术，在单次手术、单次麻醉下同时解除冠状动脉粥样硬化性狭窄、双侧颈动脉重度狭窄三大威胁生命的隐形杀手。经过紧张的 5 个小时的努力后，李先生的手术圆满成功，手术在全麻、非体外循环下行冠状动脉搭桥手术、右侧颈动脉内膜剥脱术和左侧颈动脉支架植入术。术后患者恢复顺利，无心脏及脑血管并发症发生，术后次日即可在病床上自主活动。

冠心病合并颈动脉狭窄该怎么办

众所周知，动脉粥样硬化是全身血管疾病的主要病因。当冠状动脉病变同时合并颈动脉病变时，对心血管外科医生是一个严峻的考验。应该如何选择治疗方式？是选择同期治疗还是分期治疗？同期治疗时，是选择介入治疗、手术治疗还是“杂交”治疗？在治疗策略的选择上，哪一种安全性更高？同期手术处理是否会增加手术风险？

面对这些治疗上的难题，中日友好医院心脏血管外科承担的一项国家国际合作专项科研课题—— “心脑血管动脉粥样硬化并存疾病的创新临床治疗研究”中，得出了这样的结论： 同期手术并不会增加风险，而且可以缩短患者的住院时间，节省费用。在手术方式的选择上，需要临床医生根据患者的病情多次评估，把握手术指征。

同期手术适应证

● 症状性颈动脉狭窄大于70%，合并不稳定型心绞痛，冠状动脉左主干和(或)三支血管病变。

● 症状性颈动脉狭窄大于70%，合并稳定型心绞痛，冠状动脉左主干和 ( 或 ) 三支血管病变。

● 无症状颈动脉狭窄大于90%，合并冠状动脉左主干和( 或 ) 三支血管病变，有或无心绞痛症状。

分期手术适应证

● 无症状颈动脉狭窄小于90%，合并不稳定型心绞痛或冠状动脉左主干血管病变。

● 症状性颈动脉狭窄50%～70%，合并稳定型心绞痛，或冠状动脉左主干血管病变，或三支血管病变。

除此之外，筛查高危患者，了解合并存在其他疾病患者的治疗方式及优缺点，因人而异、因时制宜地选择最优治疗方案也非常关键。

预防动脉粥样硬化，保护血管健康

冠心病、心肌梗死、脑梗死等疾病，一直高居影响我国居民健康和寿命的疾病排行榜的前列，而导致这些疾病的却是一个共同的原因，那就是血管的病变——动脉粥样硬化。动脉粥样硬化可以发生在身体的各个部位。当发生在心脏的冠状动脉时，可造成冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠心病 )；当发生在颈动脉时，可以造成颈动脉狭窄；当发生在脑血管时，可造成脑动脉硬化；当发生在下肢动脉时，会造成下肢动脉硬化……

冠状动脉狭窄可导致心绞痛、心肌梗死，颈动脉狭窄可导致脑缺血和脑卒中。统计数据表明，颈动脉狭窄超过 60% 的患者中，有80% 都患有冠心病；而冠心病患者中，40%～50%的人都有颈动脉狭窄。可以说，当身体的某一部位发现动脉粥样硬化时，基本上全身的血管都已发生动脉硬化了。

为了健康和长寿，我们要积极保护血管健康，预防动脉粥样硬化的发生。

专家介绍：刘鹏

主任医师，教授，博士生导师。现任中日友好医院副院长、医务处主任、心脏血管外科主任。兼任中国中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员、中华医学会北京分会血管外科专业委员会常委、中华医学会医学工程学分会血管外科 与组织工程专业委员会副主任委员、国家科学技术奖评审专家等职。

专业特长：擅长在颈动脉内膜剥脱同期冠状动脉搭桥、微创治疗下肢静脉曲张、杂交技术治疗血管畸形，在DEEP球囊、人工血管联合自体静脉、人工血管联合 DEEP球囊治疗糖尿病足以及腹主动脉瘤、主动脉夹层的支架治疗、血液透析通路的建立方面均达到国内先进水平。

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