攻克千例疑难心血管手术，德达心脏团队是怎么做到的（上篇）
三年前的9月，中国心血管领域的四位大咖先后加入了一家新开业的外资医院。三年后，这家以心血管疾病治疗为特色的医院，已累计为国内外患者做了1500余例心血管内外科及介入治疗手术，其中心血管外科手术已近1000例，主动脉外科手术占61%，主动脉外科手术量在上海仅次于中山医院。
一年一台阶，三年大变样。如今的上海德达医院（以下简称德达），已成为上海市政府批准的高水平社会办医典范之一。究竟是一种什么样的力量让成立仅三年的德达声名鹊起？来自全国的医界精英与德达到底发生了哪些鲜为人知的故事？
德达三周年之际，健康界专访了心脏大血管专家“孙氏手术”发明人孙立忠教授、心血管影像及心血管介入知名专家黄连军教授、先天性心脏病外科知名专家刘建实教授以及心内科知名专家葛雷教授。他们陪伴德达快速成长的背后，折射的是中国社会办医机构差异化生存的现状与未来。
9月29日世界心脏日，德达医院四大咖齐表“心”声。
“One heart team”打破科室藩篱
国内大部分医院的诊疗科室，通常都是泾渭分明。很多情况下，患者并不清楚自己到底要到哪个科室看才对，即便挂号时有所分流，但挂错号跑很多弯路也是常有的事。
以心血管病为例，如果一个患者既有冠心病，还有瓣膜病，还有外周血管疾病，在多数医院一定会跑多个科室科：心内科、心外科及心血管介入科。但是在德达，心血管疾病从问诊到治疗，全部由多学科团队在一起提供各种医疗服务及治疗手段。
这就是德达携手美国哥伦比亚大学心脏中心，自建院起就倡导的“one heart team”模式，即以心内科医生、心外科医生、影像介入科医生、麻醉、体外循环及重症监护医生为核心，提供从心血管预防、筛查、诊断、治疗、康复在内的一站式心血管诊疗方案。
作为德达的首席医疗官，葛均波院士经常对医生说，“我们是一个团队，不分心内与心外。所有的人，不要首先想到自己是某一个分支里面的，而应首先想到自己是德达医院的，然后把病人当做一个整体来看待。”
葛雷教授是葛院士的学生，现在也是德达的特聘专家。葛雷清楚地记得，不久前的某个晚上六七点钟，从江苏转来一个病例，是左主干病变，当地医院告知患者必须急诊外科搭桥手术。患者来到德达医院后，院方立即组织影像科、心内科、心外科的专家会诊，根据患者的病情，了解到病人存在禁忌证，心外科医生认为搭桥风险很大，于是找到葛雷看看情况。葛雷认为，放支架相对比较稳妥。随后，医院直接将病人从心外监护室送到了心内导管室，放支架后三天就出院了。
这种情况在一般医院是不可能发生的。原因也许很简单：心外科的病人，为什么要给心内科？另外，病人究竟应该做外科搭桥，还是做介入，本身也存在较大的争论空间。很多医院在专业学科之间很难做到很好的配合，一个很关键的原因是里边涉及到很多的利益问题很难解决。这其实就是典型的“以疾病为中心”的思维，而不是以“患者”为中心。
作为德达的医疗院长，孙立忠引领和见证了“one heart team”模式在德达的实践过程。“德达医院从零做起，之所以能吸引到越来越多的患者，很大一部分原因是德达有一个好的医疗团队。”孙立忠说，一个好的医疗团队，就是以患者为中心的团队。
在国外有长期医疗工作经历的刘建实教授，三年前加盟德达的初衷之一是其不同于大型公立医院的管理模式，另一个是德达的专业医疗团队。他与孙立忠、黄连军同是一个专业，但从事的是不同的专题，正可以起到互补的作用。“我和孙教授都是从事心脏外科，他重点倾向大血管外科，我重点倾向先心病外科。从整体上来讲，我们这个团队的治疗范围，包括了所有心脏病：先心病、后心病、瓣膜病及冠心病、心血管内科心血管外科，很全面。我们团队首先考虑的是怎么治好病，而不是其他。”刘建实在接受健康界采访前，刚刚会诊了一批来自新疆的患者，他们都是由中国红十字会组织德达医院经过筛查确诊患有先天性心脏病的贫困孩子。“究竟怎么给他们治疗，影像学需要做哪些准备，我们一直在讨论这些患儿的病情、手术方法等。在其他地方，这种即时会诊是很难做到的。”
一群人在一起很容易，一群心在一起，却并不容易。孙立忠向健康界坦言：“one heart team”是德达自建院起就一直坚守的，但真正落实到完美，还需要一个漫长的过程。“不是说这些人必须都要坐在一起工作才是一个团队，而是说在理念上首先要一致，就是要把病人当做一个整体来看待。只要病人的病情稍微复杂一点，我们就会有心内、心外、影像介入等多方共同来会诊，来做决策。”
德达这三年，也是摸索式发展的三年。孙立忠说，虽然“one heart team”这一理念还不为多数人熟知，但只要坚持下去，就会有意义。
多学科会诊的“德达”样本
对患者来说，如何选择最优最科学的治疗方案，是取得良好治疗效果的关键，但患者不是专家，选择什么样的治疗方案，多数情形下还是医院说了算。
在MDT（多学科会诊）引入医院之前，治疗方案的选择全凭医生的个人功力。即便是权威医生，也会习惯性地使用自己所偏爱的几套治疗方案，但事实上这些方案未必适合所有患者。提倡以患者为中心，就需要为患者提供个性化、规范化的诊疗方案。从全球范围来看，各主流医院都在使用MDT模式诊疗疑难疾病，欧美一些国家甚至颁布了关于多学科会诊的法律文件，以及制定了多学科会诊标准。
2018年8月27日，国家卫健委发布了在全国范围内开展肿瘤多学科诊疗试点工作方案，提出了肿瘤多学科诊疗质量控制指标和实施规范。一年多来，MDT理念正推广到越来越多的医院。除肿瘤外，不少疑难疾病也越来越多地采用这种诊疗模式，以避免某一专科医生的知识局限，最大程度地为患者提供最优治疗方案。 但MDT在推广过程中遇到的问题也是现实存在的。由于需要MDT的病例多是疑难型的，“性价比低”，存在“转不走、推不掉、耗时长”的特点，很多首诊科室对MDT兴趣并不大。
这一现状在孙立忠看来，问题首先出在诊疗机制上。“患者被收下后，医生怎么判断还需不需要别的专业同事来协作治疗。这里面确实有一个首诊的问题，如果收的不是自己熟悉或不是特别擅长治疗的患者，接下来的问题就会很多。”孙立忠认为，怎么能够把病人提供给更适合的核心科室，这是一个机制问题。当病情复杂的患者数量多的时候，就更需要有机制来把握，而不是由人来把握。
一个好的治疗方案，一定是经过多方讨论的结果，以避免给患者带来不必要的伤害。孙立忠说，这是德达一直秉承的理念。在德达的多学科诊疗实践中，具体到每个案例并不存在一个固定的“负责人”，每次完全由学术方面的专家来决策。比如以心外科为主的病例，心外科专家就是“负责人”；以心内科为主的病例，那么“负责人”就是心内科专家。
刘建实是先天性心脏病外科专家，今年他已经陆续接收了五批从新疆来的患有先天性心脏病的孩子，其中有一些是在国内其它医院做过手术的。在决定给这些孩子们进行手术前，他需要与其他专业的专家讨论制订一个更优的治疗方案：是介入治疗和外科手术治疗同期做？还是先介入后手术？抑或是先手术后介入？每种方法都有一定的风险。
最后确定的方案，是他听从了介入专家黄连军的建议：先做介入，等心脏停下来后再做心内的复杂畸形的矫治，这样就给手术提供了一个安全可靠的治疗环境，治疗效果也会好很多。“实际上，这也并不是什么太新的东西，但在国内能做到这一点的并不是太多。”刘建实说。
对于自己在MDT中所起的作用，德达医院介入治疗及医学影像中心主任黄连军说，医院虽然有很多分工，但更多的时候就是一个团队，对病人是共同管理的。“特别是在大血管方面，我跟孙立忠教授的合作方式，在国内国外都是走得比较早比较先进的。病人来了以后，我先负责诊断，诊断清楚了以后，我们一起商量病人适合吃药还是手术？适合吃药的，不会打针；而适合打针的，不会给他做手术；适合做小手术的，不会给他做大手术；适合做介入的，不会给他做外科。当然，病人特别适合做外科，我们也不会硬拉他来做介入。”
孙立忠和黄连军不仅是多年的好朋友，也一直是工作中的合作伙伴，他们共同获得了国家科技进步二等奖以及中华医学一等奖等一系列奖项。之所以能取得这些成绩，黄连军表示，这得益于理念一致的团队合作。他认为，在团队合作中，以下五点是最为重要的：一是以患者为中心，抛开个人私念重视集体利益；二是不同领域的医生，都要具备一定的医疗水平和能力；三是负责人必须勇于担当，敢于负责；四是要经常在一起进行学术交流和思想交流；五要重视学科发展和建设，只有团队强大才是真正地以患者为中心。
团队模式下多学科会诊为患者治疗提供了一条有利有益的路径，但医学治疗本身有很大的不确定性，也不可能是十全十美的。因此，团队内一定会存在不同的意见。总结自己在多学科会诊当中的经验教训，孙立忠表示，医学在很多时候就是一种遗憾的科学。手术做得越多，他越认识到：医疗过程中没有任何小事情，治疗过程中一个小事情处理不到位，都有可能威胁患者的生命，或者让患者付出很多代价。“争取让更多的应该得到治疗的患者得到治疗，这是前提。降低患者的并发症，降低死亡率，降低用血量，降低医疗费用的支出，这是一个好的医疗团队应该努力做到的。”
不可否认，手术医生所承受的心理压力也是巨大的。“医生不仅需要有强大的心理承受能力，还要有修整错误和改正错误的勇气。”孙立忠说，在缓解医生的心理压力过程中，团队精神的引导作用至关重要。
孙立忠的老师是阜外医院前院长郭加强教授。郭老师曾经的一句话，让他到现在一直记忆犹新：每一例死亡的患者都不是同样的问题，是不是遇到类似的病人就不做了？如果我们不坚持的话，就有可能让一批批病人白死了，那我们的这个事业就很难有长进。
郭老师的这些教导，如今也传导给了孙立忠的学生及团队：所谓坚持，就是坚持初心，医疗的初心是医德，就是全心全意为患者服务，对得起自己的良心。
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