65岁糖尿病老太太头晕、恶心，可能是什么病？首先做什么检查？

患者为老年女性，糖尿病多年，肥胖，因为头晕、恶心4小时到门诊就诊。患者于凌晨5点左右出现头晕、恶心伴上腹部不适，无腹泻，前一天晚上也没有吃明显不洁的食物，平时也没有颈椎病及眩晕病史，糖尿病病史有10多年了，空腹血糖一直控制在8mmol/L左右，医生通过询问病史及体格检查考虑：1、要排除脑血管疾病，比如脑梗死、脑供血不足等；2、要排除不典型的心肌梗死，因为很多糖尿病病人发作心肌梗死的时候是没有典型胸痛的，尤其是下壁心肌梗死是可以只表现为恶心、呕吐和上腹部疼痛、不适的。3、要排除糖尿病酮症酸中毒引起的头晕、恶心； 4、要排除颈椎病引起的眩晕。

类似这样的病人首先应该排除心脑血管疾病，尤其是无痛性心肌梗死。因为20％左右的糖尿病患者，心肌梗死可没有心前区疼痛，如果是心肌梗死没有排除就去做CT等其他检查，在检查过程中可能会增加患者猝死的风险。因此要常规先做床边心电图检查，并动态观察。如果心电图没有异常发现，而症状还是不能排除心肌梗死，应动态观察，同时急诊抽血检查心肌酶的变化，在没有明确排除心肌梗死的情况下一定不要让患者活动。如果一时不能排除心肌梗死，在动态观察的过程中，保持不让患者活动的情况下，行头部CT检查排除脑血管疾病。同时给予吸氧、观察血压等生命体征等。

上面的那个65岁老太太，后来心电图检查显示急性下壁心肌梗死，后行冠状动脉造影检查，冠状动脉呈弥漫改变，可见多处狭窄，其中冠状动脉左前降支狭窄达95%，放置支架后血流通畅。该患者发病后，入院相对还比较及时，手术也比较顺利，后来恢复还比较好。心肌梗死时，心脏排血量会下降，会导致全身都缺血、缺氧，不能使用二甲双胍，而且造影之后也不宜使用二甲双胍。因为心肌梗死后的血糖会比平时明显升高，住院期间必须使用胰岛素控制血糖，必须把血糖控制在一个良好的范围，既不能高了，也不能低了，因为血糖过低，容易使心肌梗死的面积扩大；而血糖太高，又容易使心肌梗死病人的存活率降低，因此把血糖控制在恰当的水平很重要，一般把空腹血糖控制在6~7mmoL／L左右，不要低于4．4 mmol／L，餐后一般<10mmol／L，不超过11.1mmol／L。要注意不断地监测血糖，及时调整胰岛素的用量，避免高血糖也要避免低血糖。

通过这个病例，我们一定要注意：不是所有的急性心肌梗死都有心前区疼痛，非糖尿病患者中，大约有10％的急性心肌梗死不伴心前区疼痛，而是表现为其他非典型症状，比如前臂及肩颈的疼痛、颈咽部的紧缩感、牙痛、上腹部的疼痛不适等等；而糖尿病患者因为自主神经病变，不痛的比例就更高，可达到20％以上。因此对于下列病人一定高度重视：①有糖尿病史；②中老年人；③伴有血压高、血脂异常、肥胖、高尿酸、高同型半胱氨酸、吸烟、缺乏运动等多重危险因素的患者；④同时合并胸闷、憋气、气短、出汗、晕厥、感觉非常不适，甚至是难以描述的不适的患者；5、对于头晕、恶心、呕吐等症状的患者，需要更加谨慎小心，注意鉴别和排查。