真实心衰病例分享：院内一线起始ARNI治疗，逆转重构，改善预后！
这是一例年轻的酒精性心肌病患者，病史短、入院前往未规范治疗，院内早期给予了包括沙库巴曲缬沙坦钠片在内的规范心衰治疗、并滴定至最大耐受剂量后，心功能明显改善，心室重构也得以逆转。
点评专家
李牧蔚 教授
华中阜外医院（河南省人民医院心脏中心）主任医师，心内科病区主任；医学博士，留德学者，研究生导师。
中华医学会心血管分会女性心脏健康学组 委员；中国女医师协会心脏康复研究中心 常务委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管分会 委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业第一届委员会委员; 河南省微循环委员会心血管病分会 会长及第一届专业委员会 主任委员；河南省中医药学会介入心脏病分会 副主任委员；河南省医学会心血管分会 常委及女医师学组 组长；河南省医师协会心血管分会冠脉组 副组长；国家卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地 导师。
院内启动心衰治疗，尽早改善心室重构
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是新近研发的一类心衰治疗药物，针对既往心衰治疗中被忽视的利钠肽系统的激活发挥作用。PARADIGM-HF研究提示，与既往常用的心衰活性治疗药物——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者的主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，心脏性猝死减少20％，给心衰患者提供了更具优势的治疗药物选择。
究竟何时应该启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗？是先应用传统心衰治疗药物ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）还是优先选择沙库巴曲缬沙坦钠片？
2019欧洲心脏病年会（ESC）公布的一项研究或可给我们启示。此项名为PIONEER-HF的研究提示，对于新诊断心衰患者，随访期住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的患者氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）下降水平优于ACEI治疗组。相较于ACEI治疗组，随访至第8周时沙库巴曲缬沙坦钠片组患者NT-proBNP水平可多降低35%（P=0.0002）。由此可见，院内一线起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可以更快抑制利钠肽系统及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），抑制心肌纤维化，逆转心脏重构，改善患者预后。
院内启动治疗，患者及早获益
病例
▎基本情况：
患者，男性，40岁，因“间断胸闷气短5月，加重1月”入院。
▎现病史：
患者自5个月前劳累时出现胸闷气短，休息可缓解，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，就诊于当地诊所给予“单硝酸异山梨酯”治疗，效果不明显。平素症状逐渐加重。近1月来上楼等活动均受限，活动时出现胸闷喘息，休息后可稍缓解，且夜间出现阵发性呼吸困难，伴纳差乏力，伴双下肢水肿，为求进一步治疗于2019年7月2日收入院。
▎既往史：
高血压病史5年，最高230/140 mmHg，平素服药控制在170/120 mmHg左右。
▎个人史：
有吸烟史16年，平均1包/天。饮酒史16年，日饮白酒8两~1斤。
▎体格检查：
体温36度，血压195/140 mmHg，脉搏109次/分，呼吸24次/分。神志清楚，呼吸促，半卧位，口唇微发绀，双肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及湿啰音，心界扩大，心律齐，心音低钝，心前区可闻及2/6级强收缩期吹风样粗糙杂音，腹软，双下肢轻度水肿。
NT-proBNP 1613 pg/ml，肌钙蛋白27.15 ng/ml，白细胞11.92×109/L、C反应蛋白295 mg/L、尿酸591 umol/L、血氯107.9 mmol/L，余检查未见明显异常。▎心电图（ECG）：
窦性心律，室内阻滞，左室肥大继发ST-T改变。
图1 患者入院心电图检查
超声心动图：全心增大，左室射血分数（LVEF）31%。
图2 患者入院超声心动图检查结果
冠状动脉造影：未见明显异常。
图3 患者冠状动脉造影检查结果
▎入院诊断：
心衰（心功能Ⅳ级）原因待查：酒精性心肌病、高血压性心脏病；高血压病3级，极高危。
▎诊疗经过：
初始治疗方案：结合冠脉造影结果及患者病史，考虑诊断为酒精性心肌病，2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》指出，早期戒酒及标准化心衰治疗可以改善或逆转大部分酒精性心肌病患者的心脏结构和功能，并针对心衰病理生理学机制的三大系统（交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统）的异常激活，推荐采用三大类神经激素拮抗剂——β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低患者的患病率和死亡率。故初始治疗方案如下。
表1.初始药物治疗方案
调整治疗方案：治疗3天后，患者每天出入量保持在-750毫升左右，心衰症状明显好转，可保持平卧位，呼吸平稳，双肺啰音明显减少，水肿消失，血压降低至160/120 mmHg。予调整治疗方案，加用美托洛尔25 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片调整剂量至100 mg bid。调整治疗方案后患者心衰症状进一步改善，心率、血压保持稳定。
治疗7天后患者因个人原因要求出院。出院时神志清楚，呼吸平稳，可平卧，散步等活动无不适。查体示血压160/105 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，腹软，双下肢无水肿。
病情转归：出院后患者维持沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg bid治疗，出院后1月复查时自诉症状进一步好转，骑车、上三楼等活动均能耐受，无胸闷喘息症状。测血压155/100 mmHg。复查超声心动图示：左室增大，LVEF 42%。NT-proBNP下降至242 pg/ml。为进一步控制血压，改善心室重构，调整沙库巴曲缬沙坦钠片至150 mg bid。
图4 患者复查超声心动图结果
▎心得体会：
该患者较年轻，病史短，院前未规范化心衰治疗，入院后在规范化治疗下，及早应用了沙库巴曲缬沙坦钠片，且在血压耐受情况下，加至最大耐受剂量，患者心衰明显改善，且1月后复查心脏超声心脏缩小，LVEF升高，血压也得到了控制。
★ 专家点评
李牧蔚教授点评：
1. 患者是一位年轻的心衰患者，有16年长期大量（8两-1斤/日）的饮酒病史；有5年的高血压病史，血压控制不佳。心电图：左室肥大继发ST-T改变；心脏彩超排除结构性心脏病；造影排除缺血性心肌病。诊断酒精性心肌病合并心力衰竭及高血压病和高血压性心脏病是比较合理的。做心脏ECT检查可以了解心肌坏死和损伤的程度，对治疗和判断预后有所帮助，同时，其呈散性心肌损伤与缺血性心肌病的血管支配区域性损伤也有所区别。
2.治疗上：
首先，戒酒的病因治疗是非常重要的，规范治疗均能达到治愈的结果；假如再次喝酒，会再次出现心衰。
其次，纠正心衰，营养心肌细胞及控制血压。及早对该患者应用了抑制RAAS系统和脑钠肽降解的双重作用的沙库巴曲缬沙坦钠片，既能纠正心衰又能控制血压。短短的1月，心衰明显改善，血压也得到了很好的控制。
3.一些用药建议：将单硝酸异山梨酯改成辅酶Q10，治疗方案可能更为合理。患者血压高，沙库巴曲缬沙坦钠片起始剂量可以用到100mg BID，利尿剂减轻钠水潴留后应用β受体阻滞剂，并逐渐滴定到最大剂量。