怎么减少心脏病复发？或许它可以！| ESC 2019

究竟该如何才能减少心脏病的发生率，开通所有病变冠脉或许可以帮助你！

“真没想到，我这个年纪也会心梗！差点命都保不住了。”

28岁的年轻人小杨每天干着上货下货的费力体力活。发病的那天下午，太阳炙烤着，好像要在这大地上燃起一把火。

又累又热又渴的他拿起一瓶冰水，一口气喝了个底朝天。

谁知，喝完还不到5分钟，小杨就开始感到胸闷、手麻，紧接着就是一阵阵胸痛。休息了一会不见起色，反而还越来越严重。

一路狂飙到医院。医生的回答竟是：考虑心肌梗死！实行心肌梗死介入治疗！

患者再灌注的首选方法[1,2]。但通常情况下，我们只会对-梗死相关动脉（罪犯血管）实行介入治疗。而对于其他病变血管，我们通常只是采取药物治疗，并不会积极地行介入治疗。

那么，如果我们对这些非梗死相关动脉实行介入治疗，患者的恢复情况会不会更好呢？

事实上，已经有四项中等规模的试验表明，完全血运重建对于患者来说不仅是安全的，还能降低他们再次重复血运重建的风险。[3,4]

而这一次发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上的最新研究（COMPLETE研究）则为完全血运重建提供了强有力的支持：对所有病变动脉植入心脏支架，即完全血运重建可以将心血管死亡或再发心梗的概率减小26%！！！

（图片：文章标题：心肌梗塞与全面血运重建）

这项历时4年，横跨31个国家和140个研究中心的大型研究共纳入了4041名患者。其中，2016人进行了完全血运重建，2025人只对梗死相关动脉进行了血运重建。研究的平均追踪时间为36.2个月。

结果显示：

当追踪时间为3年时，完全血运重建组共出现了158例心血管死亡或再发心梗（7.8%），部分血运重建组则出现了213例死亡（10.5%）。（HR：0.74; 95% CI：0.60 -0.91; P=0.004）。

（图片：4年内完全及部分血运重建组的死亡事件数以及存在死亡风险的人数）

具体来看，该差异主要与再发心梗有关。完全血运重建组的再发心肌梗死发生率大约只有5.4%，而部分血运重建组的再发心梗却高达7.9%。（HR：0.68; 95% CI, 0.53 - 0.86）。

但是，文章也提到，不管是在本次住院期间完成完全血运重建还是在出院后完成完全血运重建，获益情况是一样的。

从这张图上我们可以看到，若在住院期间就开展完全血运重建，死亡案例数为101，仅仅比部分血运重建组多出了19例。（HR：0.77；95% CI：0.59-1.00）

此外，出院后再开展完全血运重建对患者的效果更好：

我们可以看到，出院后完全血运重建组的死亡数近乎减少了一半（57）；出院后部分血运重建组的死亡数也减少至了83（HR:0.69；95% CI：0.49-0.97）。事实上，欧洲STEMI指南在2017年就已经推荐了完全血运重建，推荐类别为IIa A级。而这一次的大型研究结果则为该推荐条目再次提供了强有力的证据。

如果我们将此研究与其他研究进行比较，我们会发现，纳入患者的年龄和性别分布几乎没有差别，但值得注意的是，COMPLETE研究的总死亡事件比其他研究的总和还要多。

（图：COMPETE研究与PRAMI、CVLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI相比较）

这说明，样本量越大，越能减少研究与真实世界的差异。同时检验效能越高，越能反映出易被忽视的临床获益。

但是，该研究也存在一定的局限性。

由于参与试验的患者有更高的平均SYNTAX分数（该分数结合了冠状动脉疾病的复杂性，用来评估血运重建的风险。分数越高，说明血运重建的风险越大），导致实验更容易产生积极的结果。而且现实中多血管冠状动脉病变的病人情况更加复杂，生理上存在很多不同，这也从一定程度上限制了他们接受PCI常规治疗。· 第三，虽然COMPLETE研究已经表明了全面血运重建的益处，但这种益处是否能够随着时间逐渐增加？我们不得而知。该重建方法到底对哪些高风险人群更为有效？这也是我们日后需要进一步研究的内容。这些悬而未决的问题，多多少少让这项最新的研究打了些折扣。也许未来我们会对这些问题有一个崭新的回答，让我们拭目以待。

参考文献：

[1]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:485-510.

[2]Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

[3]Kelbaek H, Terkelsen CJ, Helqvist S, et al. Randomized comparison of distal protection versus conventional treatment in primary percutaneous coronary intervention: the Drug Elution and Distal Protection in ST-Elevation Myocardial Infarction (DEDICATION) trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:899-905.

[4]Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1115-1123. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-972.

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