缺血性心脏病合并心衰，如何优化治疗？
本病例为缺血性心脏病合并心力衰竭（心衰），在同时给予了药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦钠片）和非药物治疗（介入治疗开通血管）后，患者症状改善明显，提示对于此类患者，并不能仅关注血运重建情况，药物治疗同样不可或缺。
点评专家
廖新学教授
廖新学，教授，中山大学附属第一医院心血管医学部党总支书记、副主任，心内一科主任。中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委、中国康复医学会心血管病专业委员会委员、广东省康复医学会心血管病分会会长、广东省老年保健协会心血管内科委员会副主委、广东省健康管理学会男性健康分会副主委、广东省医师协会高血压专业医师分会常委、广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委。从事心血管疾病的临床与科研工作29年，研究方向为高血压病、冠心病、心律失常、心衰等。
缺血性心肌病，单纯血运重建并不够
包括心肌梗死、冠状动脉病变等在内的缺血性心脏病是心衰的重要病因之一。对于此类患者，血运重建固然重要，可以缓解心肌缺血，改善生存。但血运重建后出现慢性心衰的患者并不罕见，这是由于血运重建时已有心肌细胞死亡、心肌纤维化进展、左心室重构、残存的动脉粥样硬化病变仍可能诱发心功能不全等多种原因造成。
因此，在缺血性心脏病所致心衰中，药物治疗同样不可或缺，长期、规范的药物治疗有助于控制危险因素、降低剩余心血管疾病风险，改善患者症状和生活质量，最终改善预后。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐的心衰治疗药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等。
其中最值得关注的是新近获批的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片，此类药物针对的是既往心衰治疗中被忽视的神经体液失衡，沙库巴曲缬沙坦，发挥降低血压、降低容量负荷、抗心肌纤维化、改善心室重构等多种作用。
PARADIGM-HF研究提示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者的主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，心脏性猝死减少20％。这一针对现有心衰经典治疗活性药物依那普利的有效性研究也证实，心衰优化治疗的时代已经到来。真实病例分享：
缺血性心脏病合并心衰，如何优化治疗？
病例
★ 病例资料
▎基本情况：患者，女性，48岁，因“发作性胸闷、胸痛9年”入院。▎现病史：2010年因急性前壁心肌梗死就诊当地医院行介入治疗，介入术中可能发生心包填塞，急诊外科开胸治疗，未行冠脉搭桥手术。术后长期服药，仍有间断胸闷、胸痛不适发作，反复当地医院治疗。2017年因胸闷、胸痛外院急诊，行冠脉造影示“左主干至前降支严重狭窄，回旋支次全闭塞，右冠脉正常，可见向前降支提供侧枝循环”，心脏彩超示“左心增大、心功能差”，因手术风险高，家属拒绝手术。2018年7月再次因胸闷、胸痛就诊我院，为进一步诊治收入院。▎既往史：高血压病史9年，最高达160/90 mmHg，长期服用药物治疗，血压控制尚可。▎个人史：
吸烟史20余年，60支/日，戒烟7年余，无饮酒史。
▎体格检查：
心率75次/分，血压110/70 mmHg。心脏浊音界扩大、二尖瓣听诊区可闻及舒张期3~4级杂音，肺部听诊大致正常，双下肢轻度水肿，余未见明显阳性体征。▎辅助检查
实验室检查：心肌酶及肌钙蛋白正常，血常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质等大致正常。脑钠肽（BNP）3871 pg/ml。
心电图（ECG）：1. 窦性心律、2. 室性早搏 成对出现、3. 胸前导联R波递增不良、4. ST-T异常，5. QTc延长。
图1：患者入院心电图检查
超声心动图：
图2：患者入院超声心动图检查结果
胸片：双肺纹理增多，心影增大，心胸比约为0.67，主动脉钙化。
图3：患者入院胸片检查结果
▎入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、缺血性心脏病、心功能Ⅲ级；
高血压病2级（极高危）。
表1：初始药物治疗方案
2019年5月因胸闷、胸痛就诊当地医院治疗，治疗期间发作室速、室颤，行电除颤后转入我院。查体心率70~80次/分，血压100/60 mmHg，双下肢无水肿。心电图示窦性心律，频发室早。超声心电图示LVDd 57 mm，LVEF 33%，二尖瓣中度返流。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）3561 pg/ml。肌钙蛋白：63.87 pg/ml。心肌酶、肝肾功能、电解质大致正常。予调整治疗方案，沙库巴曲缬沙坦钠片加量至100 mg bid，另加用胺碘酮200 mg bid。
此外，于主动脉内球囊反搏（IABP）支持下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（冠脉造影示：左主干及近段狭窄80%，末端狭窄99%，前降支完全闭塞，回旋支完全闭塞，右冠正常，远端可见向左冠状动脉提供侧枝循环。IABP支持下开通前降支闭塞，自前降支近端至左主干植入2枚支架。）术后患者病情稳定，心率50次/分，血压90/60 mmHg。诉头晕不适，行动态心电图：频发室早、窦性停搏。建议置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），患者未同意。
图4 ：复查动态心电图结果
▎疾病转归：调整治疗方案后患者症状好转，NT-proBNP水平及心脏超声结果提示好转，于2019年5月出院，出院时已停用美托洛尔及胺碘酮。表2：具体治疗方案调整过程
表3：BNP变化情况
表4：心脏彩超变化情况
★ 诊治体会：
这是一例典型的缺血性心脏病合并心力衰竭患者，合理应用了药物（沙库巴曲缬沙坦钠片加量至100 mg bid）和非药物治疗（IABP支持下的PCI），因而获得了令人满意的结果。★ 专家点评
▎病史与诊断：
- 患者病史描述清晰，辅助检查全面，体检规范。该患者为中年女性，主诉发作性胸痛9年，2010年因急性前壁心肌梗死于外院诊治，入院查BNP3871 pg/ml，LVEF 27%，结合病史和体征，辅助检查结果，诊断为冠心病，缺血性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大，频发室性早搏，心功能Ⅲ级，高血压2级（极高危）。
▎治疗方案：
患者为缺血性心脏病，心功能Ⅲ级，入院后进行再IABP支持下行冠脉介入治疗，积极改善患者心脏血运情况。入院时血压为110/70 mmHg，根据中国心力衰竭诊断和治疗指南2018推荐，使用沙库巴曲缬沙坦钠片是合理的，初始剂量为50 mg bid，后逐渐加量至100 mg bid，并根据患者血压、外周循环等情况调整至患者最大可耐受剂量。患者已使用抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂等冠心病二级预防药物治疗，可考虑在此基础上联用曲美他嗪改善能量代谢。经积极的药物治疗及介入干预，患者症状改善，复查BNP下降，左室明显减小，LVEF增加，心衰好转，是一例成功的规范治疗病例。对于缺血性心脏病患者，药物和非药物治疗同样重要。血运重建只是暂时的，只有长期、规范的药物治疗才可以降低患者长期剩余心血管疾病风险。沙库巴曲缬沙坦钠片作为首个临床应用的ARNI,基于PARADIGM-HF研究，成为中外心力衰竭诊断和治疗指南推荐使用治疗HFrEF药物之一（Ⅰ类B级），有助于改善心衰的预后症状，提高生活质量。