康复课堂 | 心脏病患者的运动康复计划，具体怎么实施？
心脏康复包括规范的药物治疗、运动康复、精神心理康复、戒烟以及合理饮食等多个方面，是综合性的全程医学干预。其中运动是心脏康复的核心。
一个多世纪前，心梗病人被要求绝对卧床，但长期卧床带来许多严重问题，如感染、免疫系统功能紊乱、血栓形成等。
现代医学大量循证研究证实，适当、规律、有效的运动可改善心血管病患者的心脏功能、生活质量和远期预后，降低再住院率、心血管事件再发率和死亡率。欧、美等多家心脏病学会均已将运动康复列为心脏病治疗中ⅠA级推荐。但运动康复的前提是要有科学的处方和专业的指导。
运动风险评估
尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生，最常见的不良事件是心律失常，其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡 。因此，制定运动康复处方时，必须要对患者进行风险评估。
运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标，常用的方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验。
▲表1-运动负荷试验禁忌证
▲表2-运动负荷试验终止指征
运动处方基本原则
01、安全性
按运动处方运动，应保证在安全范围内进行，合理运动治疗改善心血管病的同时，避免发生不恰当的运动形式或强度造成的心血管事件。
02、科学性&有效性
运动处方的制定和实施应使患者的功能状态有所改善，应科学、合理的安排各项内容，运动项目应与患者自身状况相适应，并将有益的体力活动融入到日常生活中。
03、个体化
运动处方必须因人而异，根据每一个心血管病患者的病程、疾病严重程度、合并症等具体情况，并综合考虑患者的年龄、个人条件、社会家庭情况、运动环境等多种因素，制定出符合个人身体客观条件及要求的运动处方。
04、全面性
运动处方应遵循全面身心健康的原则，在运动处方的制定和实施中，注意维持人体生理和心理的平衡，并接受各学科专业人员（如心血管医师、康复医师、运动治疗师、神经科、心理科等）的指导，包括临床风险指导、运动风险指导、饮食营养情况指导、心理指导等。
运动处方基本要素
运动处方基本要素(FITT)由以下四个方面组成：运动频率(frequency)、运动强度(intensity)、运动时间(time)、运动类型(type)。
运动康复计划的分期
心脏病患者运动康复计划通常分为三期：住院的病房康复（inpatient rehabilitation,Ⅰ期），出院早期门诊康复(immediate outpatient period, II期)，维持期门诊康复(intermediate periods and maintenance periods, Ⅲ期)。
01、病房康复期
康复目标
①识别具有严重心血管疾病、严重身体或认知问题的患者，这些问题均可影响到日后的身体活动，须作备注，以便今后制订特殊的康复方案和推荐到适宜的康复训练场所；
②抵消卧床休息的不良生理影响和心理影响；
③对患者体力活动的反应提供需要额外医疗监测的证据；
④评估患者在其心血管疾病规定的范围内，安全回归生活和工作的活动；
⑤提供家中患者可行的活动量；
⑥便于医生转诊和患者进人门诊心脏康复程序。
FITT四要素
◉频率(frequency)：
活动：住院最初3天，每天2~4次活动
◉强度(intensity)：
①HR控制在以下：坐姿或站立位的静息心率+20次/min或MI患者病房内活动的心率上限<120次/min
②RPE评分<13(RPE:6~20)
◉时间(time)：
①开始间歇性步行持续3~5min，耐受后，逐渐增加运动持续时间；
②每次的运动可以穿插休息，可以是动态的休息即比康复运动速度慢的散步或完全休息；依据患者的感受度，由患者自行决定；一次运动可以2：1运动/休息的时间分配。
◉类型(type)：
步行，不建议进行抗阻运动。
◉进展(progression)：
当连续运动持续时间达到10~15min时，以不超过RPE和HR限制的推荐下，可增加活动强度。
02、门诊康复期
康复目标
①帮助患者实施一个安全有效的正式锻炼和改善生活方式的体育活动计划；
②提供适当的监督和监测，以监测临床状态的变化；
③向患者的心血管医生提供持续的监测数据，加强医疗管理；
④基于患者的临床状态,提供患者返回工作的时间和适合的娱乐活动；
⑤提供患者和家庭医学知识的普及教育以优化学习效果，提供积极的生活方式预防方法，修正心血管病危险因素，管理心脏药物的使用。
FITT四要素
◉频率(frequency)：
①运动训练应至少进行3天，但最好超过5天；
②运动频率取决于患者的状态：包括基线运动耐力，运动强度，体能以及康复的目标；
③结合患者的运动康复类型分配患者的运动训练频率；
④对于运动能力非常有限的患者，每天可以开出多个非常短(1~10min)的运动课程处方
⑤应鼓励患者独立地完成运动课程
◉强度(intensity)：运动强度可以使用一个或多个方法制订
①基于基线运动测试的结果，40％~80％的运动HR储备、氧摄取储备、峰值氧摄取方法
②11~16的RPE(RPE：6~20）
③运动强度应规定在缺血阈出现的心率以下，例如缺血阈的HR-10次搏动（典型心绞痛的识别是运动诱发，休息或硝酸甘油可以缓解的疼痛）
◉时间(time)：
①热身运动和恢复期运动需持续5~10min，包括静态拉伸，ROM和低强度有氧活动（即<40％VO2R，<64％峰值心率或<11的RPE),热身运动和恢复期运动非常重要，应该是每个治疗训练课程的组成部分，分布在治疗训练的之前和之后；
②通常有氧训练阶段的持续时间目标约20~60min；
③最初开始门诊康复时，需要循序渐进，开始只做5~10min的有氧训练，逐渐增加，每节训练课只增加1~5min的有氧运动时间，每周增加的时间约10％~20％，指导患者可以完成一次标准的训练课程。
◉类型(type)：
①有氧运动部分应包括节律性，大肌肉群活动，重点是增加热量的消耗，维持健康体重及其相关益处，促进整体的康复；
②有氧间歇训练包括高强度(90％~95％HRpeak)交替中等强度运动(60％~70％HRpeak)，分别3~4min，这样的训练大约持续20~40min，每周三次，可以更好地改善VO2peak，但是这个训练方法不能普遍推荐，需要选择合适的患者，监护下进行，并严密监测患者的进展。
◉进展(progression)：
1.康复进展没有标准格式，需个体化实施；
2.需考虑的因素：患者初始健康水平，患者的动机和目标，症状和肌肉耐受性。
03、维持期康复
Ⅲ期康复即维持期康复，是对发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。
Ⅲ期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调关注患者的社会心理状态；运动康复可在家中自行进行，不需要在医院监护下运动。
具体维持期康复的运动处方需在复查运动试验的基础上调整运动强度，运动处方的种类与I期康复相同，包括有氧运动抗阻运动和柔韧性运动。方法与注意事项基本一致，只是运动强度需及时调整,坚持训练的患者可根据条件3~6个月复查,以及时更新运动强度。