Medscape：2018年心脏病学领域大事记
近日，美国肯塔基州路易斯维尔浸信会医疗协会的临床电生理学家John M. Mandrola总结了2018年心脏病学领域的大事件。我们选取部分内容，与大家分享。
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01、社区慢病管理：理发店的血压控制奇迹
洛杉矶雪松-西奈医疗中心的Ronald G. Victor等开展了一项在黑人理发店进行的降压整群随机试验，结果显示，理发师进行健康促进配合专业药剂师的药物管理，显著降低了黑人男性高血压患者的血压水平。该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》。
半年后，干预组的平均收缩压降低了27.0 mmHg（至125.8 mmHg）,对照组降低了9.3 mmHg（至145.4 mmHg）；干预组降幅多出了21.6 mmHg（95%CI，14.7~28.4；P＜0.001）。
另一项关于黑人高血压的整群随机试验——FAITH试验也证实了以社区为中心的健康管理的有效性。
将理发店作为黑人高血压患者的管理场所这一“脑洞大开”的设计显示了新型管理模式的可行性。Ron Victor和Anthony Reid留下了伟大的遗产，我们需要继续这项工作。
02、阿司匹林用于一级预防：3项大型随机对照试验
今年，三项大型随机对照试验比较了阿司匹林和安慰剂用于无心脏病人群心脏事件一级预防的安全性和有效性。
为期7年的ASCEND试验纳入了超过15,000名糖尿病患者，发现阿司匹林使心脏事件减少了1.1％，但大出血增加了0.9％。
5年的ARRIVE试验纳入了超过12,500名中等心血管风险的参与者，观察到心脏事件无显著组间差异，但阿司匹林组的胃肠道出血风险增加了2倍。
在ASPREE试验中，超过19,000名老年人接受了近5年的随访，结果显示，阿司匹林并没有延长无残疾生存率，而出血发生率更高，死亡率升高了1.5％。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防需要评估患者的风险。更好的基线治疗（他汀类药物）加上心脏事件发生率的持续降低，使得任何治疗想要显示出获益都更加困难。临床中在使用证据时，要选择更新的研究。
03、MitraClip治疗的不确定性
今年发表的两项MitraClip用于经皮修复继发性二尖瓣关闭不全的试验得出了不同的结果。为期12个月的MITRA-FR试验显示，死亡或心力衰竭住院治疗的复合主要终点无差异。24个月的COAPT试验表明，心力衰竭住院治疗的主要终点绝对风险减少了32％，死亡率次要终点绝对减少了17％。
MitraClip的支持者用四个论点解释了这些差异：COAPT试验的管理更积极，纳入了真正难治的患者；COAPT试验纳入的患者二尖瓣反流更重，心室扩张较少；COAPT试验的手术并发症发生率较低（8.5％vs 14.6％）；COAPT试验的操作者在减少二尖瓣反流方面更加有效。
而Mandrola并不认为这两项试验中的受试者有所不同，基线特征比较表明两个试验的患者相似，而用二尖瓣反流和左心室大小来分级并不精确；此外，两个试验中对照组的1年死亡率接近，MITRA-FR为22.4％，COAPT为23.2％。
Mandrola指出，在扩大该装置的适应证之前，应该等待另外两项数据，即MITRA-FR试验的2年结果和RESHAPE-HF试验结果。
04、REDUCE-IT试验：鱼油赢了吗？
有近80项鱼油补充研究未能显示出任何获益。2018 AHA年会上，哈佛大学的Deepak Bhatt博士等公布了REDUCE-IT试验结果，高甘油三脂患者接受高剂量的高纯度二十碳五烯酸（4 g/d）治疗，主要心脏事件的复合终点减少了5%（17.2％ vs 22.0％，HR，0.75；95％CI，0.68-0.83；P<0.001），复合终点的所有组分都显著减少。值得注意的是，这些患者接受了他汀类药物治疗，中位LDL-C水平为74～76 mg/dL。
不过，Mandrola也提出了对这项研究的质疑，例如未知的获益机制、矿物油安慰剂的潜在危害等。
05、稳定性冠心病：ISCHEMIA修改研究终点
ISCHEMIA试验比较了PCI+药物治疗与单纯药物治疗作为稳定性冠心病治疗初始策略的差异。设计的样本量超过5000名患者，终点为心血管死亡和心肌梗死。
1月，试验几乎完成了患者招募，研究者将主要终点修改为心血管死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、心力衰竭住院的复合终点。
研究者解释，这一变化在原始方案中有描述，是在独立数据委员会的指导下完成的，目的是防治低事件率导致研究效力不足。
06、荟萃分析：急重症患者，吸氧需慎重
麦克马斯特大学的研究者对25项随机对照试验进行了荟萃分析和系统评价，包括超过16,000名脓毒症、重症、卒中、创伤、心肌梗死或急诊手术患者。结果显示，与限制性吸氧策略相比，宽松吸氧策略与死亡率升高相关。该研究结果发表于《柳叶刀》杂志。
使用较高剂量氧气的试验具有较高的死亡率。氧气过多导致损伤的机制是什么也许并不重要；重要的是，更高剂量的氧气会造成伤害，我们应该改变做法。这种惊人的结果也表明了在患者管理中使用证据的价值。
07、房颤消融的问题依然存在
2018年，两项大型随机对照试验评估了房颤消融后的结局。
CASTLE-AF试验将大约360名心衰合并房颤的患者分配到消融治疗组或药物治疗组。结果显示，消融治疗组主要终点（任何原因或心衰恶化住院所致的死亡）相对减少38%，绝对减少16％（28.5% vs 44.6%），全因死亡率相对降低47%（13.4% vs 25%）。
虽然这些数据令人印象深刻，但需要谨慎看待，原因包括：试验在达到预设目标之前终止，随访失败的患者数量很大，主要分析基于少数事件。此外，CASTLE-AF试验的外部有效性也有限。
梅奥诊所的Douglas Packer博士在2018美国心律学会科学年会上报告了CABANA研究的结果，这是迄今为止规模最大的比较导管消融和药物治疗房颤的随机对照研究，结果显示射频消融组在降低复合终点方面并不优于药物治疗。
该研究共入选2,200多例至少有一个危险因素的症状性房颤患者，与药物节律控制相比，射频消融治疗的死亡、卒中、出血和心脏骤停的复合终点减少了14％，无显著差异（9.2% vs 8%，HR 0.86，95%CI 0.65-1.15，p = 0.303）。
08、地中海饮食：PREDIMED研究撤稿后重新发表
饮食在心脏健康中的作用一点都不比药物或器械差。2013年，《新英格兰医学杂志》刊发了PREDIMED研究结果，地中海饮食辅以坚果或橄榄油与一般的西班牙饮食相比，心血管事件发生率降低了30%。2100多次引用显示了这一结果的影响力。
今年，《新英格兰医学杂志》撤回上述文章并重新发表了一份更正后的研究报告，原因是英国麻醉师John Carlisle发现研究的随机化过程与研究方案发生了偏离。
在剔除随机化出现问题的两个研究中心的数据后，新的分析结果依然支持原文的结论。不过，试验的性质从随机化研究变成了观察性队列研究。
PREDIMED作者处理问题的方式堪称典范。虽然新的分析可能削弱我们对地中海饮食获益的信心，但这个故事提高了人们对科学的信心。
除了上面的研究，Mandrola还提到了Apple Watch等。根据两项未发表的研究，FDA批准Apple进入医疗保健领域。不过，Mandrola对心电图APP持悲观态度。
医脉通摘译整理自: John M. Mandrola. Mandrola's Top 10 Cardiology Stories of 2018. Medscape. Dec 17, 2018.