如何降低冠心病猝死风险？

我国著名的心血管病专家、北京大学人民医院胡大一教授曾指出，至少有一半冠心病患者以致残致死的后果作为冠心病首发的临床表现，即第一次出现胸闷、胸痛就是急性心肌梗死或者猝死。这绝对不是偶然发生的事件，而是天天发生在我们身边！

心绞痛、心梗——冠心病的两种表现

国家卫计委日前发布的《冠心病分级诊疗服务技术方案》指出，冠心病亦称为缺血性心脏病，涉及供应心肌血液的动脉发生冠状动脉粥样硬化，从而导致血管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。北京大学人民医院心血管内科副主任医师马玉良介绍说，引起冠心病的危险因素主要是长期的高血压、血脂异常、肥胖超重、糖尿病等疾病，以及吸烟、年龄增长等等。

马玉良指出，冠心病的诊断，首先要看有没有形成动脉硬化的危险因素，动脉硬化物质有没有形成；其次是看症状；再次是看心电图和血液检测结果；最后是看冠脉造影或冠脉CT检查结果。冠心病的症状表现为心绞痛和心肌梗死。

马玉良介绍说，典型的心绞痛症状表现为：在运动后或情绪激动时，心前区会出现压榨样疼痛，也可为憋闷感、沉重感，不是尖锐的疼痛。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，持续时间一般在3~5分钟，长的不会超过20分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。如果出现进行性胸痛，稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时也发作，而且持续时间延长，去除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往是不稳定心绞痛。

“心肌梗死是冠心病的一种非常严重的情况。”马玉良说，它表现为：胸痛比心绞痛更为严重、剧烈，持续时间长（常常超过半小时），有濒死感，含服硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰等表现。查体会有心跳加速、第三心音、奔马率等表现；心电图和心肌酶也会有改变。但需要注意的是，刚开始时心肌酶的指标往往是阴性的，心肌坏死2~4个小时后，心肌酶才会有明显改变。心肌梗死有两种情况：一种情况是血管逐渐狭窄，最后发展为闭塞；另一种情况是血管狭窄情况不严重，但由于某种原因，粥样硬化斑块表皮突然破溃，这种情况会激发机体的凝血功能，使血小板聚集，引起血管闭塞，导致心肌梗死。心肌梗死时可造成心脏的电紊乱，引发猝死；也可因心脏血管的供血中断引发心肌的坏死，尤其是在大面积坏死时会导致猝死。另外，心肌坏死后是不可再生的，即使通过支架、搭桥等措施使血管再通，坏死的心肌也无法再生。心肌梗死既是一个致死的因素，也是一个致残的因素，患者即使在恢复以后，也会经常出现憋气、夜间喘憋不能平卧等心衰的症状。

抗栓、调脂、防发作——药物需长期持续使用

首先，冠心病是一种血栓性疾病，抗血小板治疗至关重要。马玉良介绍说，病情稳定的心绞痛患者，要长期服用阿司匹林，除非有阿司匹林的禁忌证，比如服用后出现过敏、出血等情况。对于做过冠脉介入治疗的患者，单用阿司匹林是不够的，因为介入治疗所用的金属支架裸露于血管中，会诱发血栓形成，此时要加服氯吡格雷或替格瑞洛。氯吡格雷在国内的使用时间较长，临床经验更多一些。标准的治疗是：介入治疗后阿司匹林、氯吡格雷，或阿司匹林、替格瑞洛联用一年。一年后，可单服用阿司匹林长期控制。如果患者不能耐受阿司匹林，单服用氯吡格雷也可以。对于不稳定心绞痛或心肌梗死（这两种情况被称为急性冠脉综合征），无论是否做过介入治疗，都需要阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林、替格瑞洛联合服用一年。一年后，可单服用阿司匹林或氯吡格雷长期控制。马玉良提醒说，因为阿司匹林、氯吡格雷有引起消化道出血的风险，因此有消化性溃疡的患者，在使用阿司匹林、氯吡格雷的同时，可合并使用质子泵抑制剂，预防消化道的出血。

其次是要针对冠心病的发病原因进行治疗。马玉良说，动脉粥样硬化由血脂沉积而成，进行调脂治疗非常重要。动脉粥样硬化的形成主要与胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇的升高有关，因此，调脂时要重点降低低密度脂蛋白胆固醇。目前临床用得最多的调脂药是他汀类药物。国外有研究发现，大剂量的他汀药物甚至可以逆转粥样斑块的发展，但用药量越大，副作用越大，目前一般是使用常规剂量，大剂量并不推荐。对于诊断为急性冠脉综合征的患者，一般用中等剂量，随访中血脂达标后，可用小剂量维持，切忌擅自停用。对于他汀类药的不良反应，马玉良指出，可以通过随访、监测、换药、调整药物剂量来解决。

再次是对冠心病进行二级预防，避免心绞痛、心肌梗死发作。马玉良介绍说，目前临床上常用的药是β受体阻滞剂，只要没有禁忌证，比如严重的哮喘、心动过缓、心脏房室传导阻滞等情况，建议长期用美托洛尔，一般把心率控制在每分钟50~60次是比较理想的。心肌梗死后会引起心室重构，引起心功能衰竭，因此心梗后可使用抑制心室重构的药，常用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，它本身也是一种降压药，尤其是冠心病合并高血压、糖尿病等患者，推荐用此类药。但有一小部分患者服用此类药后会干咳，如果能耐受就长期用，如果不能耐受，再换成血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药。

冠心病的治疗也会用到扩张动脉血管的药，比如硝酸酯类，但马玉良指出，这类药对于动脉粥样硬化的形成和发展没有改善作用，并不会因为服用此类药而延缓动脉硬化的发展，在心梗发生后也起不到预防心衰等作用。它起的作用是在有心绞痛发生时通过扩张动脉血管来缓解症状。因此，只要动脉狭窄解除了，这个药就可以随时停用。

马玉良说，冠心病患者还要重视血糖、血压的控制，以及生活方式的调整，宜采用戒烟、适当运动等健康的生活方式。在运动康复方面，不建议做对抗性的、出大汗的运动，因为大量出汗后血液会浓缩，这种情况可能会诱发血栓形成。心肌梗死后的患者，到底多大的运动量合适，可以找专业的康复医生寻求指导。