一文读懂房室肥大的心电图表现

【关键词】 心电描记术; 肥大，右心室; 肥大，左心室

心脏房室肥大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等，是各种器质性心脏病的常见改变， 其主要病理改变为房室肌纤维增粗、增长，引起心肌电学改变，包括心房、心室肥厚与扩大，大多由房室压力增高和血容 量增加所致的心房、心室负荷过重而引起。房室肥大可分为左右心房肥大、左右心室肥大和全心肥大。心电图诊断房室肥大虽然具有一定价值，但轻度及双侧心室肥大均可产生参考范围内的心电图改变， 需结合临床或其他检查方能提高心电图对房室肥大的诊断价值。

高血压对心脏的损害，早期为电学改变。中晚期为形态学改变。中晚期心脏损害可通过心电图、心脏 X 平片、心脏彩 超、心脏 CT 等对比了解损害情况，早期心脏损害只能通过电学的心电图检查发现，而形态学检查可无异常改变。郑州大 学第二附属医院心电图科自 2000 年开展 高血压心脏损害心电图研究，发现高血压 患者在发展的不同阶段，心电图可分别表 现为: 房室肥大、传导阻滞、心肌损伤及 缺血改变，依据这些改变，结合心电图、 临床、心功能、动态血压检查，可初步判断高血压时限长短、血压程度高低、应用 降压药物效果如何等，具有较高的敏感度和特异度。

既往诊断房室肥大时多强调定量诊断，根据我们的工作经验，在强调定量诊 断的同时，也应注重定性诊断。例如: 诊断右心房肥大时，P 波电压 ＞ 0. 25 mV; 诊断右心室肥大时，V1 导联 Ｒ 波 0. 7 ～ 1. 0 mV。而当患慢性阻塞性肺部疾病时， P 波高尖 ＞ 同导联 1 /2 Ｒ 即可诊断为右心房肥大; 当 V1 导联 QＲS 波主波向上时， Ｒ 波 ＜ 0. 7 mV 也可诊断为右心室肥大。

1 心房肥大

正常 P 波: 前 1 /3 是由右心房除极， 中 1 /3 由左右心房同时除极，后 1 /3 由左心房除极所形成。心房肥大时，心电图表现为 P 波电压增高和 P 波时间延长 ( 增 宽) 。当右心房肥大时，P 波表现为电压增高，无时间延长; 当左心房肥大时，P 波表现为时间延长，无电压增高; 双侧心房肥大时，P 波电压既增高，时间又延长 ( 见图 1) 。

1.1 右心房肥大 ( 肺型 P 波)

1.1.1 发生机制由于右心房除极较左心房早，且较早除极结束，故右心房肥大时，其除极时间虽有所延长，但不至于延至左心房除极结束之后。因此，整个心房 除极时间不延长。但由于其除极向量向 右、向前增大，故 P 波高耸直立。

1.1.2 右心房肥大心电图诊断要点 ( 1) P 波高尖，振幅≥0. 25 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联明显，右胸 P 波振幅 0. 15 ～ 0. 20 mV ( 见图 2) 。 ( 2) 慢性阻塞性肺部疾病 时，P 波高尖 ＞ 同导联 1 /2 Ｒ 波。

1.1.3 临床意义

主要见于肺源性心脏病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣 病变和肺动脉高压等。其中以肺源性心脏病最为多见，故又称 “肺型 P 波”。

1.1.4 鉴别诊断

右心房内阻滞、一过性 “肺型 P 波”、低血钾、甲状腺功能亢进; 由于右心房肥大常伴有右心室肥大， 故诊断右心房肥大时，应结合右心室肥大 的心电图表现; 另外心动过速、交感神经 兴奋、深呼吸使胸腔压力增高等，也可引 起 P 波电压一过性增高。

1.2 左心房肥大 ( 二尖瓣型 P 波)

1.2.1 发生机制

当左心房肥大时，由于心房扩张，传导路程延长，房间束传导 功能减低，造成左心房除极时间延长，从 而使整个心房的除极时间也相应延长。 1. 2. 2 左心房肥大心电图诊断要点

( 1) P 波时限≥0. 12 s，Ⅰ、aVL 导联明 显。

( 2) P 波双峰型，峰间距≥0. 04 s。

( 3) V1 导联 P 波终末电势 ( PtfV1 ) ≤ － 0. 04 mm·s ( 见图 3) 。

1.2.3 临床意义

主要见于风湿性心脏病二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左 心力衰竭等。其中以二尖瓣病变最为多见，故又称 “二尖瓣型 P 波”。

1.2.4 鉴别诊断

不完全性左心房内阻滞: 左心房内 Bachman 束发生断裂、变 性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似 “二尖瓣 P 波”。此 种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血 压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。 左心房内传导阻滞可间歇发生。

1.3 双房肥大

1.3.1 发生机制

因为右心房和左心房各自影响 P 波的不同部分，因此，双侧心房肥大后，各自增大的除极向量均可显示 出来，而不致互相抵消。故心电图可同时 呈现左、右心房肥大的 P 波表现。

1.3.2 双侧心房肥大心电图诊断要点

( 1) P 波振幅≥0. 25 mV，时限≥0. 12 s。

( 2) PtfV1 ≤ － 0. 04 mm · s，PV1 正 波 ≥ 0. 15 mV，或 P 波正负双向≥0. 25 mV。

1.3.3 临床意义

主要见于风湿性心脏病和先天性心脏病。

1.3.4 鉴别诊断

某些先天性心脏病如 Ebstein 畸形或伴严重肺动脉高压者。

3 心室肥大

3. 1 右心室肥大

3. 1. 1 发生机制

因右心室的解剖位置位于心脏的右前方，且右心室壁比左心室 壁薄约 1 /3，故右心室发生肥大时，虽然向右前的向量增大，由于受到左心室综合 向量的影响，QＲS 波群的振幅和时限可 无明显变化。所以电轴右偏是右心室肥大 的必备条件。

3. 1. 2 右心室肥大心电图诊断要点

( 1) V1 导联 呈 Ｒ、r、qＲ、rsＲ、ＲS、qr 型，且 Ｒ/ S ( q) ≥1 或 QＲS 波呈顺钟向 转位。V2 ～ V6 呈 rS 型，Ｒ/ S ＜ 1。

( 2) V1 导联 Ｒ 波 ＞ 0. 7 ～ 1. 0 mV，SV5 ＞ 0. 5 mV， ＲV1 + SV5 ＞ 1. 2 mV。

( 3) ＲaVＲ ＞ 0. 5 mV， Ｒ/Q≥1。V1 导联 Ｒ 峰时间 ＞ 0. 03 s。

( 4) 心电轴 ＞ + 110°。

( 5) 继发 ST － T 改变， 称为右心室肥大伴复极异常 ( 见图 4) 。

3. 1. 3 临床意义

右心室收缩期负荷过重，常见于肺动脉瓣狭窄、法氏四联征、 原发性肺动脉高压、伴有肺动脉高压的房 间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄 等。右心室舒张期负荷过重，主要见于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣关闭 不全。

3. 1. 4 右心室肥大的分型

( 1) 收缩期负荷过重型: ＲV1 ＞ 1. 0 mV，ST 段压 低，T 波倒置，心电轴明显右偏，V1 导 联呈 Ｒs、Ｒ、qＲ 或 qＲs 型。常见于法氏四联征、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、重症二尖瓣狭窄。

( 2) 舒张期负荷过重型: V1 导联 QＲS 波呈 rsＲ'型 ( 呈完全性及不 完全性右束支传导阻滞图形) ，QＲS 波群 时间 ＜ 0. 11 s，ST 段压低，T 波倒置，心 电轴右偏。常见于房间隔缺损。

( 3) 右 心室流出道肥厚型: V5 或 V6 导联 S /Ｒ ＞ 1，呈 rS 型 ( 即极度顺钟向转位) ，Ⅰ导 联低电压伴 S /Ｒ ＞ 0. 5，肺型 P 波，心电轴右偏。常见于慢性肺源性心脏病、肺气 肿、二尖瓣狭窄。

3. 2 左心室肥大

3. 2. 1 发生机制

当左心室肥大时，心肌纤维增粗，左心室除极面积增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向 的向量增大，左心室除极时间延长，心电 图表现为左心室 QＲS 波电压增高，时限 延长和电轴左偏。

3. 2. 2 左心室肥大心电图诊断要点

( 1) ＲV5 或 ＲV6 ＞ 2. 5 mV，ＲV5 + SV1 ＞ 3. 5 mV ( 女) ， ＞ 4. 0 mV ( 男) 。

( 2) ＲⅠ + SⅢ ＞ 2. 5 mV，ＲⅡ + ＲⅢ ＞ 4. 0 mV，ＲaVL ＞ 1. 2 mV，ＲaVF ＞ 2. 0 mV。

( 3) QＲS 时限: 0. 10 ～ 0. 11 s，V5 导联 Ｒ 峰时间 ＞ 0. 05 s。

( 4) 电轴左偏 － 15° ～ － 30°。

( 5) 继 发 ST － T 改变: 在以 Ｒ 波为主的导联 ST 段压低，T 波低平或倒置，以 S 波为主的 导联 ST 段抬高，T 波直立 ( 见图 5) 。只 有电压增高为左心室高电压，电压增高 + 电轴左偏为左心室肥大，同时伴有 ST － T 改变为左心室肥大伴复极异常。

3. 2. 3 临床意义

左心室收缩期负荷过 重，主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠 心病等; 左心室舒张期负荷过重，主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管 未闭等。

3. 2. 4 左心室肥大的分型

( 1) 收缩期负荷过重型: I、aVL、V5、V6 导联 Ｒ 波电压增高，q 波变小或缺如，ST 段压 低，T 波 倒 置，尤其是左侧心前区 V5、 V6 导联更明显。常见于原发性高血压病、主动脉瓣狭窄。

( 2) 舒张期负荷过重型: Ⅰ、aVL、V5、V6 导联 Ｒ 波电压显著增 高，出 现深而窄的 Q 波，Q 波 ＞ 0. 20 mV，ST 段抬高，T 波高耸直立，尤其是 左侧心前区 V5、V6 导联更明显。常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损。

3. 3 双侧心室肥大

双侧心室肥大时产 生的心电向量可互相抵消，故心电图诊断 敏感度较差，但特异度较好。

3. 3. 1 双侧心室肥大心电图诊断要点

( 1) 心电图分别符合左、右心室肥大条 件。

( 2) 符合左心室肥大条件，同时具 备右心室或右心房肥大条件之一者:

①额面 QＲS 电 轴 ＞ + 90°;

②显著顺钟向转位;

③ＲaVＲ ＞ 0. 5 mV，Ｒ /Q ＞ 1，SV5 或 SV6 ＞ 0. 5 mV;

④P ＞ 0. 25 mV。

( 3) 符合右心室肥大诊断条件，同时具备左心室或左心房肥大条件之一者: ① 电轴左偏在 － 30°以内;

②ＲV5 ＞ 2. 5 mV。

③P 波时限 ≥0. 12 s。

( 4) Katz － Wachtel 征: V3 ～ V4 或两个肢体导联 QＲS 波群呈双向，电 压≥2. 5 mV。

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