窦性心律失常

转自：谷苟心电平台

李世锋，李中健，申继红，刘 儒，李帅兵

郑州大学第二附属医院心电图科

【关键词】 心律失常，窦性; 心动过速，窦性; 心动过缓; 窦性停搏，心脏; 心电描记术

窦房结是位于右心房与上腔静脉连接处心外膜下的卵圆形柱体，由特殊心肌细 胞 “P” 细胞 组 成，是心脏的第一起搏点，具有自律性和传导性。窦房结是心脏搏动的最高 “司令部”，可以自动地、有 节律地产生电流，电流按心脏传导组织的 顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心 肌细胞的收缩和舒张。

正常心脏激动由窦房结控制，凡激动起源于窦房结的心律，称为窦性心律，其中包括正常窦性心律与窦性心律失常。窦房结因自身原因或外来因素导致其自律性、兴奋性及传导性发生改变，窦房结失去正常活动规律，称为窦性心律失常。窦 性心律失常包括: 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐 ( 包含窦房结内 游走节 律) 、窦 性 停 搏、窦 性 期 前 收 缩 ( 早搏) 等，下面对其做简单介绍。

1 窦性心动过速

窦性激动的频率≥100 次/min 称为窦性心动过速，这是最常见的一种心动过速类型，临床多表现为心悸，伴或不伴出汗、头昏、眼花、乏力等症状。

1.1 发生原因

1.1.1 生理因素

引起窦性心动过速的生理因素很多，如正常人体力活动时、情绪激动、饱餐、饮浓茶、喝咖啡、吸烟、 饮酒等，均可使交感神经兴奋，心率加 快。另外，当体位发生改变时，如立位时交感神经兴奋，心率增快，而卧位时心率 则减慢。

1.1.2 病理因素

( 1) 心力衰竭: 多 发生在心力衰竭的早期;

( 2) 甲状腺功能亢进;

( 3) 急性心肌梗死: 在急性心肌梗死病程中，窦性心动过速的发生率可 达到 30% ～ 40% ;

( 4) 休克: 轻度休克 时心率可达到 100 次/min 以上; 重度休 克时心率更快，可 ＞ 120 次/min;

( 5) 急性心肌炎;

( 6) 其他器质性心脏病;

( 7) 其他: 贫血、发热、感染、缺氧、自主神 经功能紊乱、心脏手术后等，均可出现窦 性心动过速;

( 8) 药物: 肾上腺素类、阿托品类和其他抗胆碱类药物也能引起窦性心动过速。

1.2 常规心电图特点

1.2.1 P 波形态窦性心动过速时，P 波由窦房结发放激动形成，符合窦性 P 波 的特点 ( Ⅰ、Ⅱ、V4 ～ V6 导联 P 波直立， aVＲ 导联 P 波倒置; P － Ｒ 间期 ＞ 0. 12 s; P － P 间期互差 ＜ 0. 12 s) ，但 P 波振幅常 较正常窦性心律时稍高。

1.2.2 P波频率P波频率 ≥100 次/ min。P 波频率≥160 次/min 时需与阵发 性室上性心动过速相鉴别。成年人窦性心 动过速时 P 波频率常为 100 ～ 160 次/min， 多在 130 次/min 左右，个别可达 160 ～ 180 次/min。婴幼儿心率较成人略快，不 同年龄窦性心动过速的诊断标准不同，如 1 岁以内 ＞ 140 次/min，1 ～ 6 岁 ＞ 120 次/ min，6 岁以上与成人相同， ＞ 100 次/ min，通常不超过 160 次/min。个别婴幼 儿的窦性心动过速时心率可达 230 次/min 左右 ( 见图 1) 。

1.3 24 h 动态心电图特点

1.3.1 一过性窦性心动过速时，窦性 P 波频率由慢逐渐加快至 100 次/min 以上， 持续数秒至数分钟后，又逐渐减慢至原有 水平，心动过速发生时 P 波形态与正常窦 性 P 波的形态相同。

1.3.2 持续性窦性心动过速时，24 h 动态心电图记录到的P波总数应 ＞ 14. 4 万次。

1.3.3 其他伴随情况

( 1) P 波形态变尖或振幅增高，提示激动起源于窦房结头部;

( 2) P － Ｒ 段下移是由于受心房复极波的影响所致;

( 3) 当发生窦性心动过速时，原有 ST － T 改变可恢复正常;

( 4) Q － T 间期缩短。

2 窦性心动过缓

窦性激动的频率低于 60 次/min 称为窦性心动过缓，轻者可出现乏力、头晕、 记忆力差、反应迟钝等，严重者可有黑蒙、晕厥或阿 － 斯综合征发作。

2.1 发生原因

2.1.1 心内因素

( 1) 迷走神经兴奋: 大多通过神经、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓;

( 2) 窦房结功能受损: 指 由窦房结受损 ( 如炎症、缺血、中毒或 退行性变的损害等) 而引起的窦性心动过缓;

( 3) 急性心肌梗死: 窦性心动过 缓在急性心肌梗死发病早期发生率最高， 发生率为 20% ～ 40% ( 特别是下壁心肌 梗死) 。

2.1.2 心外因素

心外因素所致的窦性 心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现 象，是神经性的，心率不甚稳定。

( 1) 正常人，特别是在睡眠中;

( 2) 运动员或高强度体力劳动者;

( 3) 运用心血管 药物: β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等;

( 4) 中枢神经影响;

( 5) 其他: 颈部肿瘤、纵隔肿瘤、呕吐反射、低温等因素。

2.2 常规心电图特点

2.2.1 P 波形态具备窦性心律特点。

2.2.2 P 波频率

P 波频率 ＜ 60 次/min。

通常 为 40 ～ 59 次/min，多 在 45 次/min 以上。

＜ 45 次/min 为严重窦性心动过缓。

婴幼儿窦性心动过缓的心率，在 1 岁以下 ＜ 100 次/min，1 ～ 6 岁 ＜ 80 次/min，6 岁 以上 ＜ 60 次/min。

注意: 窦性心动过缓 时，平均心率≤40 次/min 有致命危险。

2.2.3 Q － T 间期 Q － T 间期按比例延 长，但校正后 Q － Tc 间期则在正常范围 内 ( 见图 2) 。

2.3 24 h 动态心电图特点

24 h 动态心电图记录到的 P 波总数应 ＜ 8 万次。

3 窦性心律不齐

凡由于窦房结不规则发放冲动而产生 节律不匀齐的心律，称为窦性心律不齐。

3. 1 发生原因

窦性心律不齐常与生气、 情绪不稳定或使用某些药物 ( 如洋地黄、 吗啡等) 有关。

3. 2 常规心电图特点

3. 2. 1 P － P ( Ｒ － Ｒ) 间期不匀齐，同 一导联长短差值≥0. 12 s，多与呼吸周期 有关。

3. 2. 2 其余具备正常窦性心律特征 ( 见 图 3) 。

3. 3 分类

3. 3. 1 呼吸性窦性心律不齐

心率在吸气时增快，呼气时减慢; 屏住呼吸可使心 律不齐消失或变得不明显。

3. 3. 2 非呼吸性窦性心律不齐

心率变化与呼吸周期无关，常为病理性表现，多见于冠心病、颅内压增高、脑血管意外等。

3. 3. 3 窦房结内游走节律

窦性激动起搏点不固定，在窦房结内游走，心电图表 现同一导联 P 波形态、振幅及 P － Ｒ 间期 略有变化。

3. 3. 4 心房内游走节律

窦性起搏点有 时从窦房结移行到心房甚至房室交界区， 心电图表现同一导联至少有 3 种以上形态 P 波。

3. 3. 5 室性时相性窦性心律不齐

是一种特殊类型的窦性心律不齐，多见于完全性或二度房室传导阻滞。

4 窦性停搏

由于某种原因，窦房结在较长时间内不能发放激动，使心房或心室暂时不能除极，称为窦性停搏。临床可表现气短、疲 劳、头晕、胸闷等症状，严重时可出现晕厥，冠心病患者可出现心绞痛。过长时间 的窦性停搏可使患者出现眩晕、黑蒙或短 暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐。

4. 1 发生原因

4. 1. 1 原发性窦性停搏

此型较多见， 主要是由于窦房结本身受到损害，多由器质性心脏病引起，例如冠心病、急性心肌 炎、心肌梗死、心肌病、病态窦房结综合 征、窦房结和心房肌退行性纤维化、濒死性停搏等。

4. 1. 2 继发性窦性停搏

( 1) 继发于各种快速性心律失常之后的短暂性窦性停 搏 ( 2 ～ 4 s) : 最常见于室上性心动过速， 经刺激迷走神经以及药物治疗或食管调搏 术超速抑制后，室上性心动过速被突然纠 正后而发生的窦性停搏，多为短暂发生。 ( 2) 抗心律失常药物过量或中毒可致窦性停搏: 如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。

( 3) 迷走神经张力增高对窦房结功能抑 制作用致窦性停搏: 如压迫眼球、按摩颈 动脉窦、刺激咽部、气管插管等。正常人有时也可发生。

( 4) 心脏外伤或心脏外 科手术时损伤窦房结: 可于术中或术后出 现窦性停搏。冠状动脉造影等也可导致窦 性停搏。

( 5) 高血钾、低血钾亦可引起 窦性停搏。

4. 2 常规心电图特点

4. 2. 1 在窦性心律周期

P － P 有规律出现 的序 列 中，无先兆地突然出现一个长 P － P间期，这个长 P － P 间期不与窦性心律周期呈整倍数，常可出现交界性逸搏。 大多数长 P － P 间期 ＞ 1. 6 ～ 2. 0 s。

4. 2. 2 其余具备正常窦性心律特征 ( 见 图 4) 。

5 窦性早搏

由窦房结内正常起搏点附近部位提早激动所引起的心搏称为窦性早搏，这是一 种少见的过早搏动。 常规心电图特点:

( 1) 提早出现的 P波形态与窦性 P 波完全相同;

( 2) 联律间期多固定;

( 3) 代偿间歇为等周期代 偿 ( 见图 5) 。

6 治疗

一般窦性心律失常不出现临床症状， 临床意义不大，不需做特殊治疗。只有明显窦性心动过缓的窦性心律失常才需用阿 托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等增加心率 的药物治疗。对由心脏病或药物等引起的 非呼吸性窦性心律失常者，应针对病因进 行处理。

无症状者可定期做心电图检查，密切 观察病情，定性定量分析。心率显著缓慢 或伴自觉症状者可试用阿托品、沙丁胺醇 ( 舒喘灵) 等药物减轻患者症状。双结病 变、慢 － 快综合征以及有明显脑供血不足 症状，如长期出现眩晕、黑蒙或短暂意识 障碍的患者，宜安置人工心脏起搏器。

7 预防

7. 1 预防诱因

积极治疗原发病，如高 血压、冠心病、甲状腺功能亢进等，及时 消除原发病因和诱因是预防窦性心律失常 发生的关键。

7. 2 以窦性心动过缓为主，甚至出现窦 性停搏时，要警惕病态窦房结综合征的发 生，进一步检查窦房结功能以明确诊断。

7. 3 稳定情绪 保持平和稳定的情绪， 精神放松，不过度紧张。

7. 4 定期体检 定期复查心电图、电解 质、甲状腺功能等。

7. 5 生活规律 按时作息，保证睡眠， 适量运动，健康饮食，预防感冒。

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