荟萃分析︱体外心脏震波治疗对冠心病患者预后的影响
体外心脏震波治疗对冠心病患者预后的影响
Effect of extracorporeal cardiac shock wave therapy on prognosis for patients with coronary artery disease
李鹏 谭潇 刘保逸 段春波 何青
作者单位：100730 北京医院 国家老年医学中心
通讯作者：刘保逸，电子信箱：[email protected]
摘 要
目的
探讨体外心脏震波治疗对冠心病患者预后的影响。
方法
通过检索PubMed、EMBASE数据库、Cochrane图书馆、Cochrane临床试验中心注册库及中文SinoMed数据库，查找心脏震波治疗对冠心病患者预后影响的随机对照临床研究，按照PRISMA声明进行，主要研究目的为评估再住院率的变化。
结果
本研究检索后最终纳入10项临床研究，共涉及422例患者，平均随访(5.2±4.7)个月(1～12个月)。与应用常规冠心病治疗相比，心脏震波治疗能够降低冠心病患者的加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级[加权均数差(WMD)＝－0.64，95%CI(－0.97，－0.31)，P<0.001]和纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[WMD＝－0.54，95%CI(－0.86，－0.23)，P＝0.001]，增加6 min步行距离[WMD＝62.00 m，95%CI(41.64，82.37)，P<0.001]，改善生活质量评分[WMD＝12.79，95%CI(5.66，19.92)，P<0.001]和左心室射血分数[WMD＝5.11%，95%CI(0.18，10.03)，P＝0.04]，减少左心室舒张末期直径[WMD＝－3.99 mm，95%CI(－6.38，－1.60)，P＝0.001]。此外，SPECT结果显示体外心脏震波治疗能够显著改善冠心病患者的左心室心肌血流灌注评分[WMD＝－8.52，95%CI(－11.98，－5.07)，P<0.001]和左心室心肌代谢评分[WMD＝－6.54，95%CI(－10.88，－2.21)，P＝0.003]，降低再住院率[RR＝0.35，95%CI(0.23，0.54)，P<0.001]。
结论
体外心脏震波治疗能改善冠心病患者预后，降低再住院率，但仍需要更多大型研究验证长期的治疗效果。
图1 文献检索流程图
表1 入选研究的心脏震波治疗组和常规治疗组患者的基本特征
注：LVEF：左心室射血分数；CCS：加拿大心血管病学会心绞痛分级；NYHA：纽约心脏病协会心功能分级；－：未报道；a根据震波治疗时间，分为标准治疗组(3个月)、短期治疗组(1个月)和对照组；b根据震波治疗靶点范围，分为标准治疗组(9个治疗点)、扩大治疗组(25个治疗点)和对照组
图2 心脏震波治疗对CCS分级的影响
图3 心脏震波治疗对6 min步行距离的影响
图4 心脏震波治疗对LVEF的影响
图5 心脏震波治疗对左心室心肌血流灌注评分的影响
图6 心脏震波治疗对再住院率的影响
讨 论
我们的研究证实，体外心脏震波治疗不仅能改善冠心病患者的心功能，增加运动耐量，提高LVEF，减少左心室舒张末期直径，而且能显著改善左心室心肌血流灌注和心肌代谢，并能降低再住院率。因此，心脏震波治疗能够给冠心病，特别是顽固性心绞痛和缺血性心脏病患者带来临床获益。
心脏震波治疗具有良好的安全性。我们前期基础研究证实，心脏震波治疗不会损伤正常心肌细胞或导致心肌细胞的坏死和凋亡，对实验小鼠的血压、心率等血流动力学指标亦无明显影响[5]。并且，国内外临床研究均发现，震波治疗中不会引起心肌坏死标志物(肌钙蛋白I等)和B型利钠肽的升高，对冠心病患者的血压、心率和氧饱和度无不良影响，不加剧冠心病患者的心绞痛和心力衰竭症状，也无恶性心律失常、出血、栓塞等严重并发症发生[3,11,18]。因此，心脏震波治疗具有良好的安全性。
心脏震波治疗可改善冠心病，特别是顽固性心绞痛患者的再住院率。杨萍等[11]通过对25例震波治疗的冠心病患者和20例对照组患者进行6个月随访，发现两组患者病死率和再发心肌梗死率均无显著差异，但心肌缺血相关住院率有显著差异(20.0% 比55.0%，P＝0.01)。Zhao等[15]纳入32例冠心病患者为标准震波治疗组(9个治疗点)、30例为扩大震波治疗组(25个治疗点)和25例对照组，随访12个月发现，3组间冠心病再住院率有显著差异(21.8% 比16.6% 比56.0%，P<0.05)。通过对既往的研究进行荟萃分析，我们进一步证实心脏震波治疗降低冠心病患者再住院风险的获益。然而，仍需更多的研究验证此结论。
心脏震波治疗可通过多种机制改善冠心病患者的预后。以往研究显示，心脏震波治疗可促进新生毛细血管的生成，改善微循环，进而增加心肌血流灌注和心肌代谢[18]。近期基础研究显示，心脏震波对心肌细胞的凋亡和自噬都有一定的影响。心肌细胞凋亡可导致心肌细胞丢失，影响心功能。我院学者研究发现[19]，心脏震波治疗可通过抑制线粒体凋亡途径，上调Bcl-2蛋白的表达、下调Bax蛋白的表达和Caspase-3蛋白的活化水平，减轻缺血缺氧诱导的H9c2细胞的凋亡率。另外，心肌细胞自噬是维持心肌细胞大小、结构和功能的一个重要因素。在慢性心肌缺血猪模型上发现，心肌细胞自噬增加，而凋亡率显著降低，提示自噬是慢性缺血过程中的心肌细胞自我保护机制，抑制细胞凋亡，减轻缺血导致心肌损伤。我们的基础研究进一步证实[2]，震波治疗可通过调节腺苷酸活化蛋白激酶/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(AMPK/mTOR)途径，明显促进缺氧环境中的心肌细胞自噬，改善心肌细胞功能。因此，心脏震波治疗可能通过多种机制改善心功能。
本研究仍有一些局限性。由于入选患者少、随访时间短、治疗方案不同和硬指标的缺乏，因此需要更多研究验证心脏震波治疗对冠心病患者的预后、特别是远期预后影响。总之，心脏震波治疗能改善冠心病患者的心功能、增加运动耐量、提高生活质量、降低再住院风险，但仍需更多的研究证实。
参考文献
[1]贾娜，何青．体外心脏震波治疗——晚期冠心病患者的新曙光[J]．中国心血管杂志，2018，23(3)：190-193.
[2]DuL，ShenT，LiuB，et al.Shock wave therapy promotes cardiomyocyte autophagy and survival during hypoxia[J]．Cell Physiol Biochem，2017，42(2)：673-684.
[3]刘保逸，李文婵，张瑞生，等．体外心脏震波治疗老年冠心病患者的疗效和安全性分析[J]．中华老年医学杂志，2015，34(7)：736-740.
[4]VasyukYA，HadzegovaAB，ShkolnikEL，et al.Initial clinical experience with extracorporeal shock wave therapy in treatment of ischemic heart failure[J]．Congest Heart Fail，2010，16(5)：226-230.
[5]张云鹤，沈涛，刘兵，等．体外心脏震波治疗的心脏安全性研究[J]．中国心血管杂志，2016，21(2)：126-130.
[6]WangY，GuoT，MaT，et al.A modified regimen of extracorporeal cardiac shock wave therapy for treatment of coronary artery disease[J]．Cardiovasc Ultrasound，2012，10：35.
[7]彭云珠，郭涛，杨萍，等．体外心脏震波治疗缺血性心力衰竭的初步观察[J]．中华心血管病杂志，2012，40(2)：141-146.
[8]MoherD，LiberatiA，TetzlaffJ，et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses：the PRISMA statement[J]．J Clin Epidemiol，2009，62(10)：1006-1012.
[9]DerSimonianR，LairdN．Meta-analysis in clinical trials[J]．Control Clin Trials，1986，7(3)：177-188.
[10]Schimid JP，Capoferri M，Schepis T，et al.Extracorporeal shock wave for therapy of refractory angina pectoris：the shock trial.Presented at the American College of Cardiology 55th Annual Scientific Section 2006.
[11]杨萍，彭云珠，郭涛，等．体外心脏震波治疗冠心病患者的临床研究[J]．重庆医学，2012，41(9)：847-851.
[12]LeibowitzD，WeissAT，RottD，et al.The efficacy of cardiac shock wave therapy in the treatment of refractory angina：a pilot prospective，randomized，double-blind trial[J]．Int J Cardiol，2013，167(6)：3033-3034.
[13]SchimidJP，Capoferri，WahlA，et al.Cardiac shock wave therapy for chronic refractory angina pectoris：a prospective placebo-controlled randomized trial[J]．Cardiovasc Ther，2013，31(3)：e1-e6.
[14]YangP，GuoT，WangW，et al.Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease[J]．Heart Vessels，2013，28(3)：284-291.
[15]ZhaoL，YangP，TangY，et al.Effect of cardiac shock wave therapy on the microvolt T wave alternans of patients with coronary artery disease[J]．Int J Clin Exp Med，2015，8(9)：16463-16471.
[16]宋孟仙，刘华，王雯霞，等．体外心脏震波治疗对缺血性心力衰竭患者的疗效及其机制研究[J]．临床心血管病杂志，2016，32(9)：938-942.
[17]刘伟静，沈建颖，朱梦云，等．体外心脏震波治疗顽固性心绞痛的有效性和安全性[J]．上海医学，2017，40(4)：206-209.
[18]刘伟静，沈建颖，朱梦云，等．体外心脏震波系统在缺血性心脏病中的应用[J]．中国心血管杂志，2018，23(3)：200-203.
[19]YuW，ShenT，LiuB，et al.Cardiac shock wave therapy attenuates H9c2 myoblast apoptosis by activating the AKT signal pathway [J]. Cell Physiol Biochem, 2014, 33(5): 1293-1303.
本文来源：李鹏, 谭潇, 刘保逸, 等. 体外心脏震波治疗对冠心病患者预后影响的荟萃分析 [J]. 中国心血管杂志, 2018, 23(3): 208-212.
