冠心病分级诊疗方案出来了！你的任务明确吗？

国家卫计委日前出台了冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的分级诊疗的技术方案。方案明确了基层医疗机构在冠心病防治中的重点任务和服务流程。

重点任务

建立健康档案

根据冠心病的患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量、评估病情和基本情况，为患者建立联通基层医疗机构和二级以上医院的电子健康档案。

基层医疗机构的功能定位

为明确诊断、病情稳定的稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。

按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；

建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；

实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；

开展患者随访、基本治疗及康复治疗；

开展健康教育，指导患者自我健康管理；

实施双向转诊。

建立团队签约服务模式

团队包含基层医疗机构全科医生、社区护士以及二级以上医院专科医生。有条件的可增加临床营养师、心理咨询师。

上转流程及标准

上转流程

全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级以上医院→二级以上医院专科医生确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→患者上转。

上转标准

社区出诊或者社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一，即应及时上转：

1.首次发生心绞痛；

2.无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；

3.稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量降低或伴发严重症状；

4.反复心绞痛，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；

5.胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；

6.首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或可疑心力衰竭；

7.急性冠脉综合征患者；

8.不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；

9.出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠脉造影等检查者。

对于病情较严重，风险较高的患者，应当在维持生命体征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的医院。

社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一上转：

1.抗血小板、抗凝药物需要调整；

2.他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，需调整药物；

3.血糖及血压等重要危险因素不能控制；

4.稳定期患者每半年至1年转上级医院进行病情评估。

有中医药治疗需求的冠心病患者，出现以下情况上转：

1.基层医疗机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施；

2.经中医辨证治疗2~4周后，心绞痛发作未见明显改善。

冠心病的筛查

机会性筛查：在日常诊疗过程中检测心电图异常表现者；健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。

重点人群筛查：35岁首诊行心电图检查。易患人群，每半年检查心电图，必要时行活动平板检查或冠状动脉CT检查。

冠心病管理

患者处理

1.建立冠心病病例管理档案；

2.控制冠心病危险因素：戒烟、控酒、体重、生活方式、高血压、糖尿病、血脂异常

3.健康教育：疾病基本知识、家庭保健知识、药物使用知识、心理支持。

4.药物治疗：维持治疗方案并随访，告知药物不良反应及注意事项，告知症状长期治疗的必要性，出现不良反应协助上转并随访，有中医药需求的每月一次中医辨证并调整处方。

冠心病的预防

一级预防：减少或控制冠心病的易患因素，如血压、血糖、血脂、饮用水、饮食、体重、烟酒、精神、运动。

二级预防：采用药物或非药物措施，预防疾病复发或病情加重。药物包括降脂药、抗血小板药、β受体阻滞剂、ACEL、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、中医药和备用急救药物。