为你的家人，请远离猝死的可能
谈到生死，让人无比沉重。
尤其是年轻同行的猝死，隔三岔五见于报端。比如，近日，在年仅 26 岁的麻醉科医生身上发生的不幸。
记得三年前，刚博士毕业，还在规培轮转，适逢国青申报，2 月底，白天临床上昏头转向，晚上标书码到凌晨 3 点，就这样干了 2 周，直至开始出现胸闷、心悸，一度怀疑自己得了冠心病。
长期间透支熬夜，试过了，我不想试第二次了。对于会不会猝死，我也是有担心过的。
因为近日的新闻，我将自己最近读到的主流心血管杂志关于猝死的内容，重新整理了一下，委托丁香园发布，希望能让在临床一线奋斗的各位，有一个警惕，尽量保护自己，远离猝死的可能。
年轻人猝死的原因
去年 Circulation杂志发表的综述「Sudden Cardiac Death in the Young」[1]，以及今年 Int J Cardiol杂志同一期连发 5 篇关于猝死的系列报道 [2 - 6]，主要关注点都是年轻人的猝死。
当扩展搜索范围，就会发现，这样的大型流行病学研究不少，其中比较重量级的文章，有近 20 篇，但主要来自于欧美国家[1]。
研究发现，在众多猝死原因中，心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最为主要，比例可占总数的 50% [7，8]。
而具体的病因包括：心肌病、冠状动脉异常、心律失常综合征（离子通道病）、结构性先天性心脏病、心肌炎等[1]。其中，以肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）最为常见。
肥厚型心肌病表现为心室壁不对称性肥厚，以青壮年多见，部分患者有高猝死风险，尤其易发生于运动时。例如，跑马拉松期间出现的猝死，有相当部分与肥厚型心肌病相关。
图 1 SCD 的病因学研究
除心源性猝死外，年轻人猝死的病因还包括癫痫（23.8%）、脑出血（23.8%）、支气管哮喘（16.1%）、肺栓塞（12.5%）、败血症（8.9%）、糖尿病相关并发症（4.2%）、及其他（10.7%）[7]。
有没有「过劳死」这一说？
严格地说，过劳死（karoshi，death from overwork）其实不是一个被学术界认可的说法。从「过劳死」其实是「過労死」，かろうし，karoshi 的中文直译，这是源于日本的一种说法，即长期、超负荷工作引起的猝死。
如果你检索关于「过劳死」的文章，会发现，「过劳死」似乎并不在主流研究的关注范畴。
一方面，可能是因为「过劳」其实在科学研究中，难以定性，什么算是「过」？「劳动」的分类和强度又应该如何计算？另一方面，「过劳」最终只能成为疾病发作的诱因而非直接导致死亡的损伤。
还有一个原因，可能是亚洲和欧美社会工作模式的不同造成的。
以 2011 年经合组织（OECD）的数据来看，具有工匠精神的德国人每周工作的平均时间为 26.3 小时，每天不到 6 小时。
而根据丁香园 2014 年对 2,402 名医生每周工作时间的调查显示，约 70% 的中国医生每周工作时间超过 50 小时，接近一般德国人的两倍。
不仅中国，关于劳动强度和死亡的研究数据，主要来自亚洲（日本、韩国、中国），这类研究主要还是以研究「劳动」「心脑血管事件」和「死亡」三者的研究为主[9-11]。
从下图中可见，猝死的原因以心脑血管死亡为主（61.1%）。对于 20～59 岁的人群，估算约 1/3 的心脑血管死亡与过度劳累相关，而约 5% 心脑血管死亡直接由过度劳累所致 [10]。
近期发表于 Public health 杂志的一篇文章[11] 总结了 2013～2015 年中国医生猝死的情况，结果既沉重，又讽刺：冲锋在医疗卫生前线的我们，自身的健康问题反而成了公共卫生问题。
研究发现，猝死排名前三的科室依次为麻醉科、整形科、心血管科。而猝死的原因，应该考虑与长期、长时间、高强度的工作，以及较大的精神压力相关。
据不完全统计，13～15 年间，有 16 位 30～39 岁的医生发生猝死，该年龄段猝死发生率最高，而他们可能刚成为科室的中坚力量，小孩还在上幼儿园；而对于 20～29 岁的年龄段，亦有 3 位医生，刚刚毕业进入临床，规培还没结束，生命已经终止；悲伤的是，于 2017.06.28，同样的不幸，再次发生。
关于年轻人猝死的几个问题
谈猝死这个题目，非常沉重，但笔者希望在寻找一个情感出口的同时，把年轻人猝死作为一个严肃的科学问题进行有理有据地分析。有几个问题，我觉得是非常重要的。
猝死前是否有病史
看似健康的年轻人，是否会猝死？
研究发现[12]，仅 1/3 的年轻人在猝死前有相关病史 （肥厚型心肌病、冠脉病变、癫痫等等），而 2/3 猝死的年轻人，没有相关的疾病病史，即 2/3 的猝死发生于看似健康的人。
猝死前是否有先兆
既然大部分年轻人猝死前没有病史，那么有无预兆呢？如果有，是不是可以提前干预。
在「健康」（无病史）而发生心源性猝死的年轻人中，约有 25～50% 有先兆症状[1]，常见为晕厥或抽搐，如果这些症状发生于运动中，对心源性猝死的预测价值就更大。而其它前驱症状包括：心悸、胸痛、黑矇等。
部分「过劳死」的患者也是有先兆症状的[9]，出现以下症状各位务必要提高警惕，切不可有侥幸心理：
包括：容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向。
出现以上症状提示超负荷的工作已经带来猝死的风险，应该立即停下来，调整自己的身体及心态。
有先兆症状，然后提前干预固然还是好的，但其实不少患者猝死前没有先兆。这也体现了「猝」死，有时候真的猝不及防。
猝死会不会遗传？
门诊偶尔会碰到这样的病人，因为有亲属猝死，对自己会否猝死非常焦虑担心。
然而，遗传因素究竟有多重要，很多人都说不清。
文献中客观的数据是这样的：一级亲属于 65 岁之前猝死的，子女的猝死风险约增高 2 倍[4]。
诚然，遗传扮演一定的角色，但大部分情况下，如文献中所说，遗传在猝死风险中的贡献是有限的，因为 10/10 万的两倍，其实也就是 20/10 万。
Despite a positive family history of SCD being associated with increased risk for SCD in the offspring, the genetic contribution to SCD in general and in proportion to the population at risk is considered to besmall[4]。
对于遗传因素的作用，不能笼统，而是要真正搞清楚哪些猝死的病因有明显的遗传倾向。例如，上文提到的肥厚型心肌病，为常染色体显性遗传性疾病，不少为家族性发病，因此如果有亲属因为肥厚型心肌病而猝死，则需完善心脏彩超、动态心电图等评估是否患病及相关的猝死风险。
猝死如何预防
本文最关键一个问题，年轻人猝死，可否预防？如何预防？笔者的观点如下
1. 关注预警症状
晕厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒症状，如有应立即于急诊就诊，并住院检查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，应该尽快门诊就诊，完善相关检查。
在超负荷工作的状态下，出现容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向等症状，提示「过劳死」风险，应该调整身体和心理状态，如症状不好转，也应该就诊完善相关检查。
2. 年轻人猝死的筛查
因猝死的发生率较低，为 1～10/10 万每年。因此，寻找符合经济学效益的筛查手段比较困难。普通心电图筛查是目前唯一即有效，又符合经济学效益的筛查手段[1]。
心电图对于包括长 QT 综合征、预激综合症、肥厚型心肌病和 Brugada 综合征都是一种敏感和有效的筛查手段。除心电图外，病史的询问（有无警戒症状、猝死家族史等）和体格检查也很重要。
结合 ECG、病史、体格检查等结果，如进一步怀疑猝死相关的疾病，应完善其他相关检查，包括心脏彩超、动态心电图、活动平板、冠脉造影、心内电生理、基因检查等等。
3. 危险因素的控制
发现了猝死的潜在风险后，应该控制风险。例如，诊断肥厚型心肌病之后需要长期服药治疗（β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB），必要时置入埋藏式除颤器。又如，诊断为冠心病的患者应该长期服用抗血小板药物、他汀以减少心血管不良事件的发生。
过度劳累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危险因素，也是目前年轻人中普遍存在的问题。
关于熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相关证据是比较充分的。
长期熬夜，可导致一系列疾病，并可能最终导致死亡。一项纳入 5 172 710 例患者的 Meta 分析发现，睡眠不足者死亡风险增加 12%，糖尿病风险增加 37%，高血压风险增加 17%，冠心病风险增加 26%[13]。
而短期熬夜，也会对身体造成伤害。例如，改变你的心电图。研究发现，健康人群在 1 天不睡觉之后，心电图的 QT 离散度明显增加，而 QT 离散度与恶性心律失常引起的猝死明显相关。
过度劳累和熬夜是应该尽量避免的，然而常常身不由己，笔者也长期「被动」「主动」地熬夜。 对于尽量减低相关的影响，预防猝死，笔者是反复思考过的。
（1）自我调适。
长期高负荷工作不论是否会直接造成死亡都应该需要自我调适。
对于长期高负荷工作的定义为，1 个月内，工作时间外加班大约超过 100 小时；或 2 个月至 6 个月之间，工作时间外加班每月平均大约超过 80 小时。
医生的工作需要高度集中注意力，长期连续的工作，必然会导致反应力下降，专注程度降低等。更不论是对身体造成的恶性影响了。
对于我自己，熬夜有两条原则，一是尽量保证每晚 4 小时的睡眠，二是不连续熬夜，熬一天必须补充睡眠一天。
（2）坚持运动。
文献报道，运动能够逆转熬夜引起的不良影响[15]。
（3）保持心理健康。
焦虑抑郁、压力大等不良的心理状态无疑对熬夜的伤害是雪上加霜。熬夜的时候，从来要对自己好一些，点一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，备些点心。而不是死撑着眼皮，打着鸡血去追逐。
（4）要清晰地理解熬夜是高血压、冠心病、糖尿病、猝死等等的危险因素。
要清楚地认识自己是高危人群，必须要对自己的身体负责。应该考虑定期的检查心电图、血压、血糖，可行活动平板排查冠心病。
你是否有每年如期做健康检查？是否有注意避免自己吸烟喝酒等问题？是否有规律健康的运动习惯？而昨日熬夜的你，是否考虑好好补一个午觉？近期胸闷、黑矇、头痛的你，是否考虑休整一下？
青春，请远离猝死。为了自己，为了家人。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院，麦憬霆主治医师。（责任编辑：猫羯座）
参考文献：
[1] Sudden Cardiac Death in the Young Circulation. 2016;133:1006-1026。
[2] Winkel B G, Jabbari R, Tfelt-Hansen J. How to prevent SCD in the young?[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 6-9.
[3] Collis R, Elliott P M. Sudden cardiac death in inherited cardiomyopathy[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 56-59.
[4] Kääb S. Genetics of sudden cardiac death-An epidemiologic perspective[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 42-44.PMID: 28532585
[5] Cappato R, Ali H. Sudden cardiac death: New approaches for implantable cardioverter-defibrillators (ICDs)[J]. International Journal of Cardiology, 2017, 237: 38-41.
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