胡大一：如何变不稳定为稳定——自古华山一条路，今天呢？

文 / 胡大一大夫

2018-05-28 13:01

这是一位中年男性，初发心绞痛的急性冠状动脉综合征患者（病例资料见下面幻灯图）。可以考虑冠状动脉造影和必要时血管重建。心电图有缺血表现，但无ST段抬高，多次检查肌钙蛋白正常。患者明确不愿接受支架治疗。

当下的一些思维定势，可能认为“不可救药”，给患者急性期用些药物，控制症状后，出院了事。责任已很明确，患者选择了保守治疗，也选择了保守治疗可能存在风险的责任。至今，我们大多数支架做的最多的单位，恰恰没有心脏预防康复/二级预防的服务。“只卖汽车，不办4S店”，在这种模式下，这位患者的命运只有“责任自负”，回家消极等待再出急性事件，甚至意外。

而接诊这位患者的并非“知名专家”，而是一个中西医结合医院的一组年轻团队。他们在积极建议介入干预而患者不同意支架治疗的情景下，不是消极抱怨患者的不配合，消极地让患者回家“自食其果”，而是主动用心脏康复/二级预防的五大处方，认认真真，专业化地做好评估和一、二、三期康复，使这位不稳定的患者转化到稳态。

帮助指导患者从祸根上戒断了20余年的大量吸烟不健康行为。他曾每日吸50-60支烟。

认真调整药物，与患者保持互动，认真随访。有了二/三期康复，就建立了全程的医患互动和随访机制。医生的主动服务跟上了，患者就有了“靠山”，不再迷茫，不再无望，心里就踏实，安心放心。

这例患者从不稳定转向稳定的关键措施之一是运动处方。医生在患者度过急性期后，开始做运动评估和个体化运动方案，尤其是有氧运动方案。

我在会议现场听了这一案例的报告，深感这个医疗康复团队虽年轻，但做的非常专业化、职业化。他们不仅在开始阶段非常注重有氧运动评估的安全性，而且在病情日益好转时，开始在有氧运动的有效性上下功夫。他们注意了一个重要问题，如何促进侧枝循环上做好文章。没有一定可控程度的心肌缺血，不可能促进侧枝循环的形成。一定程度的缺血是刺激侧枝循环形成的必要促进。我们目前一定数量的心肺康复中心，过分强调有氧运动的安全性，不重视有氧运动的有效性，甚至看到运动中有心肌缺血的变化就害怕，甚至让患者做过支架或搭桥再回来。运动处方要花时间，下功夫的，要循序渐进。

这个年轻团队让我点赞的是，他们掌握了运动处方的“真经”——⑴缺血阈强度训练是侧枝生长的必要条件；⑵短暂适宜缺血阈强度训练可安全有效促进侧枝循环；⑶把控心肌缺血时的靶心率；⑷必须有专业医生指导，切勿盲目模仿；患者切不可自己盲目运动。康复55天时，患者连续一个月无心绞痛发作，可连续完成万步路，无不适感。心电图恢复正常。

治疗7个月（这是我们大多数康复中心没有认真做到的），数月未发心绞痛，可从事重体力劳动，有氧运动能力和生活质量提高，不健康生活方式彻底改变，重新恢复工作，回归了社会。

医生经复查冠状动脉CT，一目了然显示了前降支狭窄远端的侧枝循环形成（血管牵手），给患者更多的自信与安全感。

运动是良医，运动是良药。18世纪运动是治疗心绞痛唯一的方法。我们今天有了搭桥，有了支架，有了越来越多的药物，我想强调的是，我们的医学逐渐走进了单纯生物医学的窄路，医生和医疗机构不再学习和使用，甚至根本不相信运动这个良医良药。

健康中国2030规划有一个精彩的段落，就是推动体（育）医（疗）融合，用非医疗手段促进人民健康。今年初，美国心脏协会根据数据与证据，发表了重要科学声明：一个人的有氧运动能力被列为第五生命指证（其他四项为血压、呼吸、心率和体温），用以健康评估。包括Cooper数据库在内的科学证据显示，对我国目前都以亿计数的高血压、糖尿病、肥胖、高胆固醇血症、烟草依赖和慢性阻塞性肺疾病患者，随着训练后有氧运动能力的提升，总死亡率显著下降。一个患了冠心病的患者，如能跟这位患者一样，坚持长年有氧运动训练，逐步提高有氧运动能力，其总死亡率可低于一个尚未患冠心病而选择静息生活方式的“正常人”。如果冠心病患者经有氧运动将有氧运动能力提升超过10METS，甚至总死亡率可降至接近同样坚持有氧运动而尚未患病正常人同样的低水平。

我要向广大临床医生呼吁：在规范使用药物、支架或搭桥同时，不要忘记，不要不相信，不要不学不做患者的运动处方。运动有独特的、药物和支架/搭桥不能替代的、独立的对慢病有效的、附加的预防和治疗效果。运动能降低慢病的总死亡率。对稳定的冠心病患者，支架可对症，没有降低总死亡率的证据。

这例患者可有或另有一种方案，先造影，酌情血管重建。如支架后，再进入康复/二级预防。但患者明确不接受支架治疗时，他患的不是ST段抬高型心肌梗死，而且反复查心肌损伤标志物肌钙蛋白不高，是否有第二条“上华山”之路？在这种情况下，是埋怨患者不通情达理选择消极治疗态度，还是以积极主动的姿态，对患者提供全面（五大处方）和全程的医疗关爱、指导、服务和管理？两种态度，两种结局。

我并不建议每一个做支架的做搭桥的医生都亲自做康复预防，但你应理解与重视预防与康复。你要组建专业团队或把患者转给其他医院的专业团队去做预防做康复，不能做了支架、搭桥就一了百了，等患者复发甚至出意外。这种复发意外与再支架再手术是可控的风险，也是为国家、为每个患者与家庭节省医疗费用的良策。如果没有医生的全员教育普及，没有将预防康复列入临床路径，没有对之倾斜的付费机制和从事预防康复的激励政策，即使一家专科医院有三个心脏康复学会，支架和手术医生不搭理他们，也是形同虚设。

———病例回顾———