分析：解读冠心病患者，支架术后出现的异常症状

心脏的冠状动脉像一棵树，有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后，高血压控制不好，血脂不达标，血糖也不稳定，抽烟、喝酒生活方式不健康，将来病变进展的机会仍将非常高，包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。

我们看病例再分析：

病例：术后干咳、肌肉酸痛

“患者男，56岁，2012-08-22手术。两周前，出现干咳症状，无痰，嗓子发痒，夜间加重。近一周出现双下肢韧带疼痛，双侧小腿肌肉酸痛，与活动无关，尿色未加深……”

这个患者说吃药后出现干咳、嗓子痒。

这可能是患者服用的一类降压药物的副作用。如果说，只是单纯冠心病患者做了支架，没有心肌梗死，没有高血压，是不需要吃这类药的。

ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类药物的副作用之一就是咳嗽，在中国患者的发生率可达到20%-25%，相对还是比较多的。

最主要的症状就是嗓子干、痒痒，越到晚上躺着睡觉的时候越明显。有些患者因为咳嗽去看呼吸科，尤其是老年人，一咳嗽，就去做CT查有没有肺癌，还有一些病人吃了很多抗菌素、治咳嗽的糖浆、药片等，但效果都不好，咳嗽仍然有。

其实，这与该类药物在代谢过程中的一个产物有关，引起了咳嗽。最好的方法就是停药，吃止咳镇咳的药都没有用的。停了这个药，可以换成化学名带“沙坦”两字的药物（血管紧张素受体拮抗剂），这类药咳嗽发生率非常低，大概2%-3%。

高血压的病人，或者冠心病的病人，如果吃了某一个药后咳嗽，除了去看呼吸科外，最好也去找一下心内科的大夫。

这个患者同时还出现了肌肉酸痛，这种情况常见吗？

支架本身不会引起这个问题。冠心病的病人做了支架后要长期吃他汀类的调脂药，阿托伐他汀、辛伐他汀等等，而他汀的副作用，一个是对肝脏的损害，另一个就是对肌肉的损害。有些患者服药后，出现肌酶升高，肌肉酸痛，有的病人会觉得乏力。

如果出现这些症状时，患者可以到医院查一下心肌酶，看是否升高。（心肌酶不仅在心脏里，肌肉里也同样存在）如果心肌酶增高，就得减量或者换药，如果非常高的话，就需要停药。

尽管我们讲是药三分毒，所有的药都有副作用，但与治疗获益比，用他汀类药治疗还是更好的。但用药过程中要注意监测药物副作用，如果真的出现了严重问题就减量或停药。

病例：术后一直头痛

“我哥哥于2010年4月8日行冠脉支架介入术，术后一直头痛，下午严重，头痛部位主要是后脑勺明显。想知道是何原因？该如何处理呢？……”

这个患者说支架术后头痛，其实误会了，支架本身不会引起头痛。我怀疑这个患者是否服用了硝酸酯类的药物，因为这类药物的副作用之一是会引起头痛、头胀。

有些患者，做了支架，但只是解决了一支血管或部分有病变的血管，还有一些小的分支（或血管远端部位）存在狭窄，不能做支架。如果仍有心绞痛就要服用硝酸酯类的药物。但如果只是一支血管狭窄，那么支架术后，血管就畅通了，则不需要服用这类药物。

由于硝酸酯类的药物是扩张血管的，它除了可以扩张心脏的血管，也会引起其他血管的扩张，有的病人会不耐受，会觉得头胀头疼的厉害。对于需要服用硝酸酯类的患者，可以从小剂量开始，逐渐加量，有的病人会慢慢耐受、逐渐适应。

吃硝酸酯类的患者出现头痛的不少，但置入支架与头疼没有什么关系。病人也可以到神经内科就诊，除外脑血管病或其他神经系统疾病。

病例：心脏扑腾、心慌气短

“冠脉造影后放入支架4只，术后感觉良好，身体无异常感觉，血压血糖都在理想范围。病人散步轻松走完一公里左右。但在20天后，突然出现心脏扑腾一下，然后出现心慌气短现象，此时心跳加快大约90下，心慌气短持续在一小时间逐渐消失，身体恢复正常……”

患者说扑腾一下，好像突然顶了一下或停了一下，这个症状像是早搏（术语叫期前收缩），实际上不是停跳，而是心脏跳动提早了一点点。一般情况下，早搏非常少的话，没有太大的临床意义，不用太焦虑。患者的心慌气短，有可能跟他紧张有关系。

早搏和支架没有太多的关系，单纯支架也不会引起早搏。但是，做支架的病人多是老年人，可能会合并心肌梗死，也可能伴有高血压。这些病人有可能会出现一些早搏，甚至将来可能会出现房颤。

如果只是偶而有这种症状没有关系，但如果合并比较严重的心律失常，最好到医院做心电图，或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度，来决定要不要加药或者采取其他的治疗。

病例：出院后双腿浮肿

“如果只是偶而有这种症状没有关系，但如果合并比较严重的心律失常，最好到医院做心电图，或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度，来决定要不要加药或者采取其他的治疗……”

这个病人说装了支架后双腿水肿，一按一个坑，这种情况是不是跟支架相关？

置入支架不会导致下肢浮肿，尤其肿的一按一个坑，这个与支架本身没有直接关系。

由于病史并不是很详细，推测浮肿有几个可能的原因：

• 一是，患者是否吃了降压药，有一些钙拮抗剂类的降压药，因为血管扩张会导致小腿（只要是脚踝部）浮肿，尤其是傍晚的时候比较明显，早晨起来会比较好；

• 二是，病人做完支架近期出现了腿肿，要警惕造影剂的肾损害，是否发生了造影剂肾病；

• 三是，要确定是否发生了甲状腺功能减退；

• 四是，有些女病人因为更年期反应、激素水平异常，也可能会发生水肿；

• 五是，病人也可能发生了心力衰竭，有些大面积心肌梗死的患者，虽然置入支架把血管的狭窄或闭塞治疗好了，但心力衰竭仍然存在，这也可能导致浮肿。

导致浮肿的原因特别多，需要根据病人的具体情况来判断，建议患者最好到医院看一看，弄清楚是什么原因导致了浮肿。

前一段时间，一位老先生也是做完支架后发生了水肿，但是心脏情况却很稳定。我们把相关的原因都查了，却没找到什么大问题。我们推测，老年人的静脉瓣功能不太好，有可能是回流不畅导致了腿肿。当然，还是有一些病人能够查出原因来的。出现这种情况首先要查明是什么原因，然后再对症治疗。

病例：术后肢体发麻

“突发心绞痛后，去当地医院检查，说心血管有堵塞，于是植入三枚支架。术后右腿发麻，上臂和肩膀也麻，当时医生说是手术紧张导致，如今过去三个月了，还是麻，而且麻木范围有扩大，大腿根部向下辐射，快麻到膝盖部位了，脚底也像是踩在搓衣板上一样……”

这个患者说，不仅腿发麻，胳膊、肩膀也都麻，而且这个麻的范围还扩大到膝盖，脚底像踩搓衣板。这些症状加在一起，总体感觉更像是脑血管的问题或者颈椎的问题。

资料里面没有写年龄，但是患者说已经放了三个支架，猜测年龄应该不会太小。而老年的冠心病患者，同时伴有脑血管疾病、颈椎病的可能也比较大。

所以，建议这位患者去神经科看一下，这些症状和支架没有必然的联系。单纯支架并不会引起肢体发麻，脑血管病和颈椎问题也都是老年病，跟冠心病的发病年龄差不多，所以，患者有可能不仅是患有冠心病，还需要明确是否存在其他疾病。

首先患者要清楚，支架只是解决了血管狭窄局部的问题，并没有根除冠心病。支架内还有可能再狭窄，也有可能其他的血管发生新的病变。如果再次出现胸口闷、憋气、疼等症状时，尤其是运动的时候加重，就需要及时就医。

另外，支架术后需要服用很多药物预防动脉硬化的进展，预防支架术后血栓形成。但需要警惕这些药物的副作用。阿司匹林和氯吡格雷是抗栓药，有出血的风险；他汀类的调脂药有肝脏和肌肉的问题，如果出现肌肉乏力，要跟医生交流；而降压药中的ACEI类药物，可能会导致某些病人干咳，而服用钙拮抗剂，某些病人可能会腿肿；此外，服用β受体阻断剂的病人要注意心率。

总体来讲，支架术后的二级预防（注：冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发）是必须的，一定要按照医生的嘱咐好好用药，但用药的过程中需要注意监测药物的副作用，有问题需要及时跟医生沟通，并且定期到医院复诊。

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