胸痛不见得是心脏病，看看急性胸痛的病因及规范化处理

急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。急性胸痛的病因涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。

有些急性胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命。而同时，在初次就诊的急性胸痛患者中，首次误诊率却达到60%以上。

引起急性胸痛的主要病因及其特点：

1、冠心病心绞痛及急性心肌梗死

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化造成动脉狭窄甚至闭塞引起心肌缺血，在临床上最为常见，也极为凶险。心绞痛疼痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧。疼痛的范围大小相当于一个握住的拳头。典型的心绞痛的性质表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，持续时间一般为数分钟。此外，心绞痛有着明显的加重和缓解因素。劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。

心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，硝酸甘油、休息都不足以使疼痛缓解。疼痛的程度也更加剧烈，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉。重症患者还会出现呼吸困难、苍白、大汗、血压下降甚至休克等表现。

心绞痛发作时缺乏特异性体征，心肌梗死的患者可伴有嘴唇苍白、脸色灰暗、血压可升高，发作期间往往心率会加快，严重时可闻及奔马律及双肺啰音。心尖部新发的杂音可能是由于缺血造成的乳头肌功能失调或断裂引起，少部分患者可及心包摩擦音。

冠心病患者的首选筛查方法就是心电图。稳定性心绞痛患者在两次发作间期检查心电图时往往是正常的，而发作期间的心电图可出现ST段移位。而冠脉造影是确诊冠状动脉疾病的“金标准”，并可以同时行介入治疗。

2.主动脉夹层

主动脉夹层起病急，表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛，程度相当剧烈。疼痛一般为持续性，不易缓解，同时伴有烦躁、大汗、恶心呕吐、晕厥等。疼痛的部位位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢。疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。

主动脉夹层的体征极端变异，但大致可反应出病变的部位和范围。除非出现夹层外膜破裂或休克，否则患者的血压都会升高。脉搏的改变一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其开口。两上臂血压明显差别（大于20mmHg）﹑上下肢血压差距减少（小于10mmHg）或夹层部位有血管杂音和震颤等都有提示作用。当夹层累及主动脉根部时会出现主动脉瓣关闭不全的杂音，夹层破裂入心包腔则可引起心包填塞，破入胸膜腔内引起胸腔积液。当夹层扩展至颈动脉时还会引起相应的神经体征。

主动脉夹层首选的确诊方法是增强CT。但CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难。而MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓，确定夹层的范围和分型以及与主动脉分支的关系。此外，胸片和心超也有相应的提示作用。

3. 肺动脉栓塞

肺动脉拴塞在临床上发病率不低，却极易漏诊或误诊。患者表现为突发的胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速和右心衰竭的表现。严重肺栓塞患者常常表现有急性右室功能衰竭的体征。

当怀疑患者出现肺栓塞时，可选择下列检查。D-二聚体诊断肺栓塞，方法简单可靠（但敏感度和特异性都低）。胸部增强CT是诊断肺栓塞的“金标准”。此外，多数伴有一侧或双侧下肢浮肿的患者应该行下肢深静脉超声检查，发现深静脉血栓，为肺栓塞栓子的来源提供证明，同时也能够为在临床上是否安装腔静脉滤器治疗或是否行溶栓治疗提供分析依据。

4.主动脉瓣狭窄

成人主动脉瓣狭窄多数由于瓣膜退行性改变引起，症状与心绞痛类似，且2/3的患者合并有冠心病的存在。与心绞痛类似，主动脉狭窄也具有运动诱发、休息缓解的特点。伴随的症状有晕厥和心衰。

主动脉瓣区收缩期杂音是最典型的体征。收缩期喷射样杂音在胸骨左缘容易听到，并向心尖部传导，杂音也可沿颈动脉、锁骨下动脉传导。超声心动图为确定主动脉瓣狭窄的重要方法，多普勒彩超可以计算左室到主动脉的压力阶差和瓣口面积，还可以评估瓣膜的钙化程度。

5.肥厚性心肌病

为不明原因的左心室或右心室心肌不对称，不均匀肥厚导致心室腔变小，以左心室血液充盈受阻，收缩期高动力状态和舒张期顺应性下降为特点。肥厚梗阻性心肌病患者左室流出道存在压力阶差，临床症状的出现及严重程度取决于压差的大小。胸痛的性质与心绞痛类似，劳累诱发，但静息时也容易发作，且持续时间长，不易缓解。患者的伴随症状包括劳力性或夜间阵发呼吸困难、晕厥，心功能不全，少数患者可猝死。

超声心动图检查对肥厚型心肌病诊断有重要价值，可以直观地判定心肌肥厚的部位和程度。

6.急性心包炎

是指各种原因引起的心包炎症性反应。心包炎引起的胸痛表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的是胸膜性刺痛，位于心前区，点片状分布，手掌大小，持续时间由半小时到数小时不等，体位变化、咳嗽及呼吸都会对疼痛产生影响。

心包炎最典型和最具有诊断意义的体征就是心包摩擦音，患者取坐位前倾时听诊最为清楚，通常会呈现动态变化的特点，可以在短时间内消失或重新出现。常规胸片可见增大的心影。白细胞升高对疾病的诊断也具有一定的参考意义。

7.带状疱疹

带状疱疹患者所引起的急性胸痛为刀割样，剧烈难忍。疼痛沿某一周围神经分布区排列，以胸段（肋间神经）最为多见，可引起胸骨后、左侧或右侧的胸痛，伴随左侧或右侧的腋窝以及左侧的背痛。疼痛也可放射至左侧的颈部、肩部和上肢。胸痛范围可以小至几厘米，大至半个躯干部。一般疱疹不越过体表中线。

患者早的皮肤表现为红斑，通常颜色暗淡，无硬结。随着时间的推移，红斑逐渐变硬并高出皮面，在多数患者中红斑区域出现明显的、针尖样大小的水疱。起病初期水疱类似于丘疹，通常集中于一块皮肤区域，散发的较少，后期水疱逐渐不透明，并可发展为脓疱，重症及合并细菌感染的患者可出现溃破和溃疡，导致节段性的瘢痕和色素改变，并持续数月。

8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛

肋软骨炎患者的急性疼痛以刺痛或酸痛为主，往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，如第二到第五肋关节，胸痛的范围除了炎症肋关节外，还常常放射至炎症同侧的肩部或手臂，呈弥漫性分布。局部皮肤颜色正常，但会出现压痛。压痛是诊断肋软骨炎简单有效的方法。而肌肉骨骼性肩痛最特异性的体征是疼痛可由肩部主动或被动动作重复诱发或加重。

9.呼吸系统疾病

呼吸系统疾病中容易引发急性胸痛的包括气胸、肺炎和胸膜炎。胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，但如果累及肺底和膈胸膜的话，疼痛也可放射至同侧肩部。疼痛范围一般均为一手掌大小。此外，呼吸系统疾病往往伴有呼吸困难、咳嗽咳痰、发热等症状。

呼吸系统疾病引起的胸痛在体检时通常都有明显的阳性发现。如，胸膜炎典型体征是患者呼吸浅快，因深呼吸会加重胸痛。听诊就可闻及胸膜摩擦音，在吸气末明显。一些患者还能听到胸膜心包摩擦音。大量胸腔积液时可闻及支气管呼吸音。而气胸的患者体检时可发现气管移向健侧，可有呼吸急促、发绀和心动过速。听诊时可闻及呼吸音减弱或消失，有的患者还可出现皮下气肿。肺炎的患者往往还能听到呼吸音的改变或啰音。

急诊胸片对于呼吸系统急性胸痛的鉴别诊断有着重要的价值。正侧位胸部X片可以检查出患者有或者无肺部感染和胸腔积液。同时，胸片检查一般就能确诊气胸。只有必要时再行胸部CT检查。偶尔，气胸和肺大疱在难以鉴别的情况下可行CT检查。

10.消化系统疾病

食管、胃甚至胆囊或胰腺的病变也会引起急性胸痛，可能的疾病包括胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等。胸痛多位于胸骨后，胃和食道的病变引起的疼痛进食或吞咽时可加重，大多数胃食管返流病和食管狭窄引起胸痛的部位都位于胸骨后，而上消化道溃疡的疼痛则位于上腹部，有时疼痛也会放射至胸骨下缘。如果疼痛涉及后背，还要警惕消化道穿孔的可能。患者还常伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状。

消化系统引起的胸痛一般还会伴有腹部的体征，包括上腹部的压痛、反跳痛，累及腹膜的话可出现肌紧张。在辅助检查方面，吞钡试验是一种有效的诊断手段，食管运动功能障碍者吞钡检查可发现该病特征性的食管蠕动消失、下食管括约肌出现渐缩窄（典型的则表现为鸟嘴样改变）和食管体扩张。此外，PH和胆红素的动态监测可能是明确胃食管返流病诊断的最佳检测方法。

11.精神及心理疾病的躯体化表现

焦虑、抑郁及神经官能症的患者都可能有急性发作性胸痛的主诉。患者对胸痛的描述缺乏特异性，患者在问诊的过程中可表现出不同程度的情绪障碍，发病也往往存在心理上的诱因。只有在全面细致的体格检查和辅助检查排除具体躯体疾病的基础上才能进行相关的诊断。