未治疗部位 vs. 支架部位，心梗复发知多少？
近年来，随着药物及治疗技术的进步，心梗的死亡率在逐渐降低，但是我们仍不清楚其长期疾病进展。我们需要更多研究去探索心梗这一疾病，知己知彼，找到最佳的方式预防心梗及再梗。
来源丨医学界心血管频道
治疗心梗非一蹴而就，关注疾病，警惕复发
全球每年有高达1750万人死于心血管疾病，其中750万人的死亡可归因于冠状动脉疾病 （CAD）。在发达国家，最新药物治疗与经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的广泛应用显著降低了心肌梗死（心梗，MI）后的死亡率，但仍有相当比例的患者会在日后复发。
MI的治疗并非一次即可的一票买卖，当发生过MI，就需认真做好二级预防，警惕可能的再梗（Re-MI）。在既往的研究中，我们发现无论是之前治疗过的罪犯病变（CL）还是未治疗过的非罪犯病变（NCL）都有可能会发生复发性缺血性事件。如果我们能更好的理解发病部位与Re-MI的关系，或许能更好的做出MI后的治疗决策以及相关的二级预防？
2倍！未治疗部位的再梗死风险更高！
为了更好地明白MI后的长期疾病进展情况，一项前瞻性的观察性队列研究就此在一个大型真实世界患者人群中评估了复发性缺血事件的多因素模型与血管造影术的性能（CL/NCL相关的Re-MI）。
研究分析采集了108165例2006年7月1日至2014年11月29日年间SWEDEHEART（Swedish Web System for Enhancementand Development of Evidence-Based CaRe in Heart Disease Evaluated According to RecommendedTherapies）登记处登记的首次MI患者数据。
在随访期间（中位3.2年），共11117例（10.2%）患者因Re-MI住院治疗。在首次MI接受冠状动脉造影术的患者中有44332例患者存在CL，这些患者最终有3464例发生了Re-MI。这其中1243例的MI发生在NCL，655例发生在CL。总体而言，仍有1566例Re-MI无法明确定义为NCL或CL相关Re-MI。在首次MI中未确认CL的患者较确认了CL的，其日后因MI复发住院的风险更高。
如图1所示，MI后1年，NCL相关Re-MI风险较CL更高，累积比率0.012 （95%CI 0.011-0.013）vs 0.009 （95%CI=0.008-0.010）。在8年随访后，NCL相关Re-MI风险仍然高于CL，0.06 （95%CI=0.05-0.06）vs 0.03 （95%CI=0.02-0.03）。由此可见，对于接受PCI治疗的患者，既往未治疗部位再发生MI的风险是既往支架部位的两倍。
图1A：1年随访后，Re-MI累积比率；图1B：8年随访后，Re-MI累积比率
NCL vs. CL Re-MI的多因素模型分析（图2）显示，多血管病变（OR= 2.29；95%CI =1.87-2.82）、Re-MI距首次事件时间时间（OR=1.16；95%CI=1.10-1.22）及男性（OR=1.36；95%CI=1.09-1.71）是NCL相关Re-MI的高风险因素。
图2：NCL vs CL相关Re-MI的多因素Logistic回归模型
完善疾病信息，助力二级预防
对于日后复发NCL或CL相关MI的患者，在首次MI时两者的基线特征无显著差异。但当分析首次MI中治疗相关的临床因素时，我们发现多血管病变及男性与日后发生NCL相关Re-MI的高可能性相关，并且随着首次MI与Re-MI之间的时间越长，发生NCL相关MI的可能性就越高。在1年和8年随访时NCL相关Re-MI风险均较CL高，显示了相似的关系。
由此可见，患者NCL发生Re-MI风险的高低不受风险不一的初始风险影响，而是与存在ST段抬高型心梗（STEMI）、首次MI后存在围手术期MI或MI后仅第一年接受双重抗血小板治疗等因素相关。
以上结论或许给予了未来二级预防的可能方向，如何治疗才能让既往MI的稳定性冠心病患者更多长期获益？”
对于这一问题，2015美国心脏病学会年会（ACC）公布的随机双盲、安慰剂对照、国际多中心PEGASUS研究曾为大家提供了崭新的临床视角。该研究纳入约21,000例患者，旨在评估替格瑞洛联合低剂量阿司匹林对于既往有过自发MI的稳定性冠心病患者治疗的有效性和安全性。其结果显示，替格瑞洛联合低剂量的阿司匹林能够降低既往MI的稳定性冠心病患者的心血管死亡、MI或卒中的风险，且不增加非致死性颅内出血或致死性出血，证实了替格瑞洛延长治疗带来的长期获益，为既往MI的稳定性冠心病患者的抗血小板治疗模式提供了更好的选择。
目前，国内外权威指南均推荐无禁忌证的冠心病患者双联抗血小板治疗，即阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂（首选替格瑞洛）维持至少12个月。替格瑞洛长期治疗获益可能来源于其独特的化学结构：替格瑞洛作为唯一一个具有双重抗血小板作用的P2Y12受体拮抗剂，可双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取；并且与P2Y12受体可逆结合，在疗效增强的同时，并不显著增加出血风险，兼具疗效与安全性。
专家点评：
随着医学技术的进步，首次MI患者的治愈率愈来愈高。然而，MI的复发率亦非常高，控制复发成了重中之重。但在以往，我们对MI后的长期疾病进展了解不够深入。Re-MI发生的部位在哪？是发生在既往治疗的病变还是在新的或进行性的病变？这些既往未定的信息在此项研究中初露端倪。
研究的结果与结论可能会影响首次MI后的治疗类型及其持续时间，帮助我们选择合适于患者的二级预防，防止发生与支架相关的不良事件并预防未治疗病变长期后转变为动脉粥样硬化及整体的冠状动脉疾病进展。
专家简介
彭道泉教授
彭道泉教授，一级主任医师，博士生导师，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任。兼中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，湖南省心血管病专业委员会副主任委员，湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员，湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员，《Lipid and Cardiovascular Research》杂志及《中国心血管杂志》编委。多项国际杂志审稿专家。主要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研究。先后在加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年。获得美国心脏病协会基金(1项)、国家自然科学基金（5项）、卫生部临床重点项目（1项）等科研课题10余项。在Nat Med, Eur Heart J等杂志发表SCI论文42篇。在美期间获专利创新奖2项。获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖4项。主编专著2部，参编专著7部。
参考文献：
Christoph Varenhorst,Pal Hasvold,Saga Johansson et al.Culprit and Nonculprit Recurrent Ischemic Events in Patients With Myocardial Infarction: Data From SWEDEHEART [J].J Am Heart Assoc.2018;7:e007174. DOI: 10.1161/JAHA.117.007174.