胡大一周鹏心血管空间（五）——冠心病的危险因素（1）

核心提示：本“危险因素”开篇一节再次单独聚焦女性和年龄这两个问题，是因临床上对女性患者相对易于产生以下两种情况：更年期前受天然雌激素保护的女性，有时“胸部不适”症状比男性明显，易于被过度解释、过度诊断、过度检查和过度治疗；而更年期后失去天然雌激素保护的女性，如果有冠状动脉粥样硬化，和男性相比，进展更快、预后更恶劣，最终死于冠心病的患者要多于男性——重视不足。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的诊断，是基于“危险因素+ 临床表现（症状）+ 辅助检查”。

对大多数病例，通过仔细的问诊，根据其典型的缺血症状或缺血相关的等同症状，加上冠心病的危险因素，临床诊断可以确定。

对部分不典型的病例，了解危险因素就更加重要。

请看下面两道美国医学生有关危险因素的测试题：

问题1：48岁的女性过去几周发生了几次发生了几次胸痛。胸痛呈间断性，与劳累和运动关系不确切，部位在胸骨后偏向左侧，胸痛有时伴随恶心，无气短，不放射于胸部以外。患者既往无心血管疾病病史。

患者最有可能的诊断是什么？

A. 胃食管反流病（GERD）

B. 不稳定型心绞痛

C. 心包炎

D. 气胸

答案：A，此例患者，病因不太可能是心肌缺血，最有可能的原因是某种胃肠道疾病（如胃食管反流病）。其他与胸痛相关的常见胃肠道疾病如下：

• 溃疡病

• 胆石症

• 十二指肠炎

• 胃炎

一个48岁的妇女胸部疼痛，如果没有危险因素，她冠心病心绞痛（缺血性心脏病胸痛）的可能性非常小。

女性55以后，月经和天然性雌激素的保护作用已经消失，冠心病的发病率至少与男性的发病率相同。

以上美国医学生考试第二步“掌握临床知识”中的这句话，翻译如下：

“提示：

经期女性几乎永远不会有心肌梗死。”

点评：有道理，但有点绝对化。

提示：

总的来说，女性最终死于心脏病的人数要比男性更多。

问题2：下列哪一项最有利于降低女性患者患冠心病的风险？

A. 绝经时开始雌激素替代治疗

B. 停止他莫昔芬

C. 停止芳香化酶抑制剂

D. 规律运动

E. 瑜伽和冥想等放松方法

答案：经常锻炼、规律的有氧代谢运动能降低冠心病的风险并带来明确的心血管健康得益。

虽然在50岁更年期前因为天然的内源性雌激素保护女性发生心肌梗死的情况非常罕见，但这并不意味着“雌激素替代治疗”能给更年期后的女性带来有益的效果。雌激素替代治疗可改善低密度脂蛋白胆固醇C即LDL-C水平，但对防止冠心病无益，并能导致肺栓塞等严重事件增加。其它如瑜伽、冥想和太极等推测应该对预防冠心病有益，但迄今为止还没有可衡量的证据证明这些方法的明显得益。而有氧代谢带来的体重、LDL-C和心率的改变等是可以测量的、而且可重复性好。

由以上两个小问题我们可以看出，冠心病的危险因素是至关重要。其重要性在于：

1：对病史不确定、对胸痛或不明原因胸痛的诊断，危险因素帮助确定诊断方向；

2：积极干预危险因素能大大降低主要不良心血管事件；