不让CT和支架漫天飞，从冠心病心绞痛的治疗看国内医疗现状
冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化、血管壁增厚、管腔变小，或者冠状动脉痉挛后管腔变小，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死，临床出现心绞痛或心肌梗死，或者引起心律失常、心脏性猝死、心力衰竭的缺血性心肌病。
冠心病的典型症状
冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。冠状动脉性心脏病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥，严重患者可能因为心力衰竭而死亡。
冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病：
劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩，左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。
体力活动时出现胸闷，心悸，气短，休息时自行缓解者。
出现与运动有关的头痛，牙痛，腿痛等。
饱餐，寒冷或看惊险影片时出现胸痛，心悸者。
夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者。熟睡或白天平卧时突然胸痛，心悸，呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。
性生活或用力排便时出现心慌，胸闷，气急或胸痛不适。
听到噪声便引起心慌，胸闷者。
反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。
冠心病患者根据医生处方日常要随身携带硝酸甘油等急救药物。心绞痛发作时，立即休息，停止任何活动。当胸痛持续时间很长，含服硝酸甘油不能缓解时，应立即到医院(胸痛中心)就诊。
当心绞痛发作缓解后又在短时间内复发时，含服短效硝酸甘油后，应加服一片长效硝酸甘油。心绞痛反复发作时，患者精神一般比较紧张，可同时服一片安定以稳定情绪，并通过减少心肌耗氧量来帮助减少心绞痛的发作。
治疗心绞痛时，应区别对待稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛
不稳定斑块破裂致残、致死在医学上称为意外事件，斑块的“稳与不稳“决定了事件的性质和发展。
过去人们错误地认为心肌梗死是由血管狭窄的程度决定的。其实，心肌梗死不取决于冠状动脉狭窄的程度，而是取决于动脉粥样硬化斑块的性质。稳定性心绞痛的患者尽管大多数冠状动脉严重狭窄(≥70%的管腔塞住了，只有30%的空隙)，然而血管中附着的是稳定斑块，其中脂肪少，斑块外层覆盖的纤维帽子厚，就像厚皮小馅的饺子，煮的时候不容易破。
不稳定斑块虽然导致血管狭窄的程度轻，在多数情况下，管腔仅堵塞20%一50%，但作为导致突发心肌梗死或不稳定性心绞痛的元凶却很危险。不稳定斑块内脂肪含量高，并且含有大量活跃的炎性细胞，纤维帽子薄，像一个薄皮大馅的饺子，特别容易破；不稳定斑块的破裂会激活血小板，形成血栓。斑块和血栓会急性加重冠状动脉腔的狭窄，甚至使其完全闭塞。所以，动脉粥样硬化斑块是否稳定是心肌梗死发病的决定因素。
稳定性和不稳定性心绞痛处理原则的不同
稳定性心绞痛主要是通过药物，减少心肌耗氧(β受体阻滞剂)，扩张冠状动脉血管(静脉或口服硝酸酯、钙通道阻滞剂)和改善心肌代谢(曲美他嗪)，降低窦性心率(依伐布雷定)，同时需抗血小板治疗(阿司匹林)和他汀。如果经过规范的药物治疗，心绞痛仍难以控制，可考虑介入治疗或搭桥手术。
提示
介入治疗不能降低大多数稳定性心绞痛患者的死亡率，对改善症状可能优于单纯药物治疗。美国和英国的资料发现：稳定的冠心病患者所放的支架，12%完全不需要，38%疗效不明确，用药就够了；只有一半做的合理，给患者带来了利益和价值。类似的相关研究也是我国医务工作者应该重视的。
不稳定性心绞痛急性期在给予上述治疗的基础上，还需要抗凝，通常皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠直至出院。对于某些高危的不稳定性心绞痛患者需积极进行介入治疗(如胸痛时间长，合并糖尿病和肾功能不全，或者同时发生了心律失常或血液动力不稳定的患者)。
冠心病的规范化诊疗病例
对于JACC(美国心脏病学学院)杂志发表的56岁男性患者在10余年间先后接受28次冠状动脉造影和67个支架的治疗，以及Achives of Internal Medicine(影响因子)发表的不恰当冠状动脉CT致左主干撕裂(一名48岁的美国女性，因为胸疼去看病，先做了CT检查，发现心脏冠状动脉有些似是而非的病变，又做造影，还做了心脏搭桥手术。搭桥后，桥血管出现血栓，患者出现休克，最终只能做心脏移植手术。其实，这个人只是得了焦虑症)的两个病例，美国著名心脏专家Topol和Nissen做了旗帜鲜明的评论，直指扭曲的医疗体系。
讨论
这两个极端案例，在一定程度上反映了当下医疗的现实情况，应该受到充分关注。我们引用美国的临床事件，意在提示大家反省自身的日常临床医疗行为。
在医学领域，价格不是衡量“好货”的绝对标尺，关键是患者需要什么、适合什么。如体检项目应根据受检者未来几年发生心血管疾病的风险程度来确定，要因人而异。忽略受检者的真实健康状况和需要，而是像流通商品一样按照价格划分“档次”的体检是不科学的。我们要把注意力放在患者的实际情况上，而不是着眼于自己的关注和兴趣，也不该局限于自身的专业水平。
我们有的医院冠状动脉造影结果正常的比例达到甚至超过50%；中国的药物洗脱支架植入占到总支架的96%以上，远远超出世界任何一个国家的比例。大量应首选搭桥手术的左主干和多支病变患者却接受了多个支架的治疗。我国冠心病患者接受支架与搭桥的比例高达11：1。稳定性心绞痛的患者需要冠状动脉造影和支架治疗吗？如果不需要，有多少患者接受了这一检查和治疗？
介入医生是否避开“左主干和多支病变患者首选搭桥手术”的重点，而是与左主干和多支病变患者谈：可搭桥，也可支架，搭桥全麻开胸，支架局麻不开胸？
我国心血管内外科经过二十年的跃进式发展，技术能手如雨后春笋，可是老一代强调的临床基本功在不少心脏内外科医生身上却见不到了。心脏内科医生不再听心脏杂音和心律，不愿意接诊心力衰竭的患者；心脏外科医生也是一招鲜，只要会搭桥(旁路移植)就走遍天下。医生只要见了患者，就动员做支架、装起搏器、做搭桥、做换瓣，而不是反过来思考“能不能不做这些”。
不让支架和CT乱飞，一要自律，加强医生职业道德的教育；二要制定指南，发挥学会的行业自律机能；三要政府监管，要明确“管什么、谁来管”，譬如避免介入医生查介入，要多方参与，树立公信力。在新加坡，医生如果让患者做3个以上心脏支架或需要用更贵的支架，必须书面说明理由。假如医生没有给出合理的理由，他的行医资格会受到质疑。新加坡还规定了哪些病做搭桥、哪些病做支架，倘若本来该搭桥的患者给装上了支架，医生也必须书面说明原因，说不清楚，医保将拒付费用，医生还可能被吊销行医资格。在这些方面，我国的相关政策亟待完善。
疾病的诊断治疗是有规律的，美国的两个案例违背规律，对患者造成恶果，同时也危害了医生。适度检查、适度治疗，规范行医同样是对医生的保护。我想起一句老话：随着一个医生的成长与成熟，他会越来越了解哪些不要做，哪些不该做。不做不该做的事，把应该做的认认真真做好！
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