冠心病痰瘀互结证临床表征的刻画

冠心病痰瘀互结证临床表征的刻画

在冠心病痰瘀互结证相关名词术语规范基础上，前面我们对冠心病痰瘀互结证相关临床表征进行刻画，以期更好地把握中医证候宏观诊断指标的准确性、客观性，为冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准的构建奠定基础。冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准初步构想 在冠心病痰湿证宏观诊断标准和陈可冀院士团队制定的冠心病血瘀证辨证标准基础上，拟采取血瘀证与痰湿证组合的方式探讨冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准的制定，形成冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准。

宏观指标

1.舌胖边有齿痕

2.苔腻

3.苔白滑

4.胸痛位置固定

5.舌质色紫或暗

6.舌有瘀斑瘀点

2.次要指标

2分/项

1.胸闷

2.脉濡或滑.

胸痛夜间加重

2.口唇或齿龈色暗

3.舌下脉络粗胀或曲张，或色

青紫、紫红、绛紫、紫黑

4脉涩

其它指标

1分/项

1.肢体困重

2.口粘

3.体胖

4.大便粘滞

5.脘腹痞满

6.面色晦浊

7.嗜睡

8.纳呆

1 条主要指标加 2 条次要指标，或累计赋分各≥6 分者则痰湿证或血瘀证成立。痰湿、血瘀并存可诊断为冠心病痰瘀互结证。

2 讨论 证候是中医药核心理论之一，辨证论治是中医诊断疾病的传统模式。王永炎院士指出，目前中医临床研究的中心仍是科学化和规范化的问题。而基于证候要素及病证结合建立证候的诊断标准，应是中医证候规范化和标准化研究的方向之一。在疾病的诊疗过程中，标准是共性的。但是，临床看病是标准的共性和患者个性化的辩证统一。我们不同意将标准与个体化治疗对立看待。标准可以是共性的，但是标准的应用可以是个性的。

3.1

冠心病痰湿证诊断标准的演变及问题通过整理 1979 年～2015 年冠心病胸（心绞痛、心肌梗塞）痰浊证、痰浊壅塞证、痰浊闭塞证、痰浊内阻证、痰阻证、痰阻心脉、痰浊痹阻证、脾虚痰浊证相关共计 30 个中医证候诊断标准，我们发

现虽然不同标准的宏观诊断指标、数量、评判规则都不一致，但绝大多数标准都将临床症状视为诊断第一要素。“恶心/呕恶”在各诊断标准中出现比例为 13/30。《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》（1980）中将“恶心”列为必备条件，但由中国中西医结合学会心血管学会于 1990 年修订的《冠心病中医辨证标准》中又将“恶心”删除，可见“呕恶”一症尚存争议。我们层次分析法结果也可知，“呕恶”在冠心病痰湿证的诊断体系中权重很小（0.016），故未将其列入诊断指标中。“滑脉”为痰湿之象似已成共识，但实际上“滑脉”首主热，湿之主脉应为濡。故冠心病痰湿证对应之脉象不可不保留“脉濡”。虽然历年来冠心病中医证候分型诊断标准中多为“痰浊”证，但我们推荐使用“痰湿”而未用痰浊在此更可能是形容湿聚成痰的状态，湿浊、不干净、浑浊等义。中医学认为饮食不节，如过食肥甘厚腻、嗜食烟酒可致脾胃损伤，运化失常，进而聚湿生痰，痹阻心脉则可导致胸痹之痰浊证

3.2 冠心病痰湿证中医诊断标准理化指标取舍问题

目前对冠心病中医证型与理化指标的研究主要包括冠脉造影、血脂、炎症因子等。多数学者研究发现冠心病痰浊证患者的 HDL-CA(apo-A)/B(apo-B)比值、脂联素、瘦素显著低于正常人，而 LDL-C显著升高研究发现冠心病心痰阻心脉型冠脉造影以双支狭窄为主，但朱翠玲研究认为冠心病痰阻心脉与多支病变相关。

观察冠心病患者血中 hs-CRP 水平，发现正常组<非痰非瘀证组<痰凝心脉证组<痰瘀痹阻证组。诸多研究一些理化指标有助于中医证候的诊断，但这些指标更多的是冠心病的病的指征，许多关联关系仍有待深化研究。我们重视理化指标对中医证候的辅助评判作用，期待未来更多更成熟的研究可以用于指导临床医师应用理化指标辨识特征。

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