「读心有术」210期：注射腺苷出现房扑，教你如何处理

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《读心有术》心电图判读

210期

题干

你正管理一名心脏腺苷负荷试验的病人，55岁，有糖尿病、早发冠心病家族史。试验提示患者有劳累性和非劳累性心悸及呼吸困难。在注射腺苷的初始阶段，她的心率突然加快、并诱发出症状。此后不久，她的心率突然减慢。试验人员观察心电图和她的状态，“看起来她好像出现了房颤！”你回顾她心动过速时的心电图（66A）和心动过速发作之后后的心电图（66B）。

问题：你是否同意试验人员的评估？如果不同意，你的诊断是什么？

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答案

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诊断：ECG66A分析——房扑伴2：1房室传导，右束支传导阻滞；ECG66B分析——右束支传导阻滞，逆钟向转位，不等比下传的Ⅰ型房扑。

解析：ECG66A：心率150次/分，节律规整。QRS波增宽（0.14s），V1导联（→）呈RSR’形态，V5-V6导联（←）S波增宽；这是右束支传导阻滞形态。电轴正常（Ⅰ、aVF导联QRS波正向，0°至+90°之间）。QT/QTc间期正常（280/440ms，延长的QRS间期校正后为220/350ms）。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（+）在每一个QRS波前均可见到负向的心房波。上述导联（*）在QRS波终末部分也可见到相同的心房波。另外，在V1导联（↑）QRS波之前和之后均可见到明显的心房波。这些波形之间的间隔恒定，心房率是300次/分。这些波形之间没有等电位线；而是呈波浪形（锯齿形）。因此这是2:1下传的房扑。

ECG66B：腺苷是一种能引起房室结传导阻滞的药物，心电图66B就是在注射腺苷时所描记的。可以看到该图QRS间期、形态以及电轴与心电图66A相同。QT/QTc间期也与心电图66A相同。心室率60次/分伴节律不齐；然而，图中每一个短RR间期均相同（0.84s），有两个长RR间期也是相等的（1.32s）。因此，节律是有规律的不规则心律。由于房室传导阻滞程度增加，导致房扑波显露（+）。心电图66A中心房率为300次/分。心房波为典型的锯齿波，且在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中没有等电位线。房室传导阻滞比例不固定（4:1、6:1）、且不规则。由于隐匿性前向传导作用，造成扑动波与QRS波之间的间期也有差异。一些心房激动通过房室结激动心室，而一些在房室结发生阻滞，还有一些仅使房室结部分除极，仅对房室结造成了部分渗透而没有达到完全通过（隐匿性传导）。部分除极造成房室结处于不应期，从而减慢了随后的房室传导。

房扑并非严重的心律失常，但过快的心室率往往会伴随症状出现。此病人心悸和呼吸困难症状是伴随心律失常出现的，因此不像是因缺血原因所致，所以没有做进一步检查。治疗应该首先是控制症状，所以当心律失常发作时要首先控制心率。鉴于心律失常阵发性发作特性，抗心律失常治疗是正确的。可以用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物或非药物治疗如射频消融术。（翻译：北京市健宫医院 魏来）

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