胸痛诊断不容易！
丁香诊所：聂顺利
胸痛是一个有挑战的症状。医学教科书经常强调胸痛具有高风险，但非致命性病因其实更常见。医生应该把握一个平衡点。既要从更多更常见的不知名病因里找出致命性疾病，也要避免医疗资料过多使用。然而，这要做到完美是困难的。
来自欧美的研究证实：
1，约60%的胸痛是非器质性的。即没有任何脏器损伤而是精神心理因素所致。
2，心绞痛、心肌梗死等冠心病不到15%，虽然大部分的检验是为了排查冠心病及并发症。
3，胃食管反流等食管性疾病比冠心病等要稍高。这点跟我们平常习惯思维并不一致。
4，第二高的居然是骨骼肌肉疼痛！占比约36%。
胸痛症状很常见，但真正高危的不多。
请注意，虽然中国人冠心病的发病率在上升，但冠心病发生率还是相对西方人要偏低。虽然来自中国三级医疗中心急诊科、胸痛中心的研究发现心源性的比例接近一半。但请注意，这是急诊科、胸痛中心等病源偏重的地方。中国初级门诊的胸痛病因构成分析资料尚缺失。即便如此，我们仍可以发现，大部分因胸痛求诊的病因不是心脏、大血管病变。
尽管大部分的胸痛并非高危状况。但高危病因仍是最需要关注和识别的。如下情况之一者则提示高危状况：
1，疼痛剧烈的。
2，呼吸困难明显的。
3，血压、心率、呼吸频率改变者。
4，既往有高危疾病史、或者高危疾病家族史
尽管上述情况也可以见于轻症、甚至癔症患者身上。但这些征象几乎囊括了所有高危胸痛病人。然而，即便排除了高危胸痛，低危胸痛里也同样有稳定性心绞痛、不危险的肺动脉栓塞等等。这些病因在当下或许不危险，但如未能识别而针对正确处理，那病人的长期预后就会变差。我们应当知道：针对稳定性心绞痛等的规范处理可能降低未来高危胸痛风险。因此医生应该熟悉了解冠心病相关的症状特征。值得注意的是，很多人用硝酸甘油是否能缓解胸痛来判断疾病性质。硝酸甘油有效则是心源性，而硝酸甘油无效则不是。但研究表面，硝酸甘油能否缓解完全不能帮助医生判断。
一，心绞痛：
①，通常症状位于：胸部、颈部、下颌和沿手臂(通常是左臂，但一些患者可出现右臂不适)向下区域的弥漫性不适（心脏手术者神经受损伤而改变，症状可能因此改变）；
②，症状描述为：压榨感、胸闷、压迫感、紧缩感、窒息感、烧灼感、烧心、胸部胀满、束带感、胸部正中堵塞感、咽喉部肿块感、疼痛、胸部重压感(就像大象坐在胸上)、类似胸罩过紧的感觉，以及牙疼(当疼痛放射至下颌)；
③，症状时间特征：一般持续2-5分钟。心绞痛并不是只持续几秒或不到1分钟的瞬间不适，但一般也不会持续20-30分钟，除非患者发生急性冠脉综合征，特别是心肌梗死。
④，症状演变过程：通常为逐渐发作并逐渐消失。心绞痛一旦出现则是固定的，不随体位或呼吸而改变。
二，典型心肌梗死：
症状特征类似心绞痛。但往往症状更严重、症状持续时间更久、往往「休息+口服药物」不能缓解症状；由于心脏收缩力受损，还会因为肺淤血而出现呼吸困难、胸闷、出汗多、恶心呕吐等症状。
三，不典型心肌梗死：
糖尿病、高龄、女性的冠心病很容易出现无症状心肌梗死、或不典型症状的心肌梗死。这个占比或许比通常估计的高很多，现在研究认为超10%的心肌梗死可能没发生过任何症状、或者直接猝死。
冠心病的心肌梗死；高危胸痛
再排查了一些高危胸痛后，我们一起来说说常困扰大家的不典型「胸痛/胸闷」：
一，胃食管疾病
就如前面所述，其实初级门诊的胸痛多数并不是冠心病、主动脉病变等。相反，胃食管疾病导致的胸痛更多见。大量实验数据表明，与普通人相比，一些非心源性胸痛患者的食管痛阈较低。采用食道内球囊扩张的研究显示，许多不明原因胸痛患者体验到疼痛时的球囊扩张体积小于相应对照受试者。
通过临床症状来区分心源性疼痛和食管源性疼痛是困难的。如下线索提示胸痛的可能病因倾向与食管性而不是心脏：
疼痛持续1个小时以上
通常发生于餐后的疼痛
疼痛无放射
伴有食管症状(烧心、反流和吞咽困难)
摄入抑酸剂可缓解疼痛
研究证明，部分食管源性的胸痛也可以用硝酸甘油缓解。因此，硝酸甘油的反应性不能帮助你否定食管源性胸痛。相反，质子泵抑制剂能缓解症状则相对提示食管源性胸痛，如不缓解也不能否定可能。对于不明原因胸痛患者而言，进一步检查非常必要。此时可能需要寻求相关专家帮助。
食管源性胸痛比冠心病胸痛更常见！
二，胸闷型哮喘
浙江大学附属第二医院呼吸科沈华浩教授在2004年起关注到一类特殊类型的哮喘。这类哮喘病人的症状特征是：胸闷。无咳嗽、无典型哮喘的哮鸣音等等。因为胸闷而很容易误诊为「冠心病、心绞痛、心肌梗死」。但心脏检查总是查不出问题，病人胸闷未缓解，很多医生就认定病人存在精神心理疾患等。这给很多病人带来很大痛苦。沈华浩教授敏锐注意到这一临床现象，跟踪研究10年以上。根据症状特征、临床肺功能检查等，最终在国际上首次提出并明确了「胸闷型哮喘」。予以规范的哮喘治疗，很多患者的症状明显缓解，从而能回归正常生活。这是我国学者对哮喘研究的一大贡献。
笔者本人也注意到很多胸闷症状的患者其实并非心血管疾病，而是肺部问题。尤其是有吸烟习惯、幼年湿疹、过敏性鼻炎等病史者。还有少数为食管反流诱发的「胸闷型哮喘」。
沈华浩教授发现并命名了胸闷变异性哮喘！
三，主动脉壁血肿
主动脉壁间血肿(aortic intramural hematoma, IMH)是主动脉夹层的一种变异形式。IMH的特征是缺乏可发现的内膜撕裂(可能存在微小撕裂)，因而真腔和假腔之间没有连续性血流交通。IMH主要的基础是长期的高血压。临床特征跟典型主动脉夹层类似。表现为：突然发生的胸痛，锐痛比撕裂样疼痛更常见。不过IMH的症状普遍比典型主动脉夹层偏轻。这或许是导致误诊、漏诊的常见原因。
主动脉壁血肿也可引起胸痛
四，肺炎、胸膜炎、心包病变
部分肺炎病人的首发症状是胸闷、胸痛，而非发热。这点在老年人身上更常见到。仔细肺部听诊、疾病后续演变都可以提示肺炎。
胸膜炎病人的胸痛是刺痛样，随呼吸而加重变化。屏住呼吸胸痛等不适会好转。因此症状上不难鉴别。但胸水显著增多时的胸闷感会很突出，缺乏随呼吸变化而变化的特征。
各种病因引发的「心包炎」也可以引起胸痛。往往在胸骨后发生，前倾体位症状可缓解。也有报道「心包缺如」导致的胸痛。「心包缺如」一般无症状，但部分人会因为心肌梗死后心肌重构而扩大，导致心脏肌肉受其他脏器挤压等引发沉闷性胸痛等。
胸骨长轴切面超声所见：A为无心包填塞的心包炎；B为心包填塞的心包炎
五，少年儿童起病的胸痛
这类年幼起病的反复胸痛往往提示一些少见疾病。比如镰状红细胞病、肥厚性心肌病、马方综合征、Loeys-Dietz综合征等。而伴有发热、皮肤改变等急性胸痛则常见感染性疾病。比如肠道病毒感染等。总的来说，青少年起病的胸痛更为复杂，疾病分类上更容易见到少见甚至罕见疾病，对医生的正确诊断提出严峻挑战！
镰状红细胞患者幼年起病的：胸痛、四肢肢体疼痛。疼痛剧烈，主要是血管阻塞导致缺血所致。
最后总结：
胸闷是常见症状。随着冠心病知识的普及，很多公众都会容易联系到冠心病、心肌梗死等。由于对高危疾病的担心和害怕，让很多病友陷入对胸痛的恐慌中。虽然胸痛症状很常见，但真正的高危胸痛并不多见。这个时候往往需要医生仔细的病史询问等。同时也需要病友对医生充分信任和配合。
注解：
1，图片来自网络，感谢原作者。
2，2149例急性胸痛的病因学构成及就诊模式探讨[J].《中国医药指南》 , 2013(31) :415-416
3，uptodate文献数据库