乙肝患者在进行药物的长期治疗中应注意哪些问题？

核苷(酸)类药物用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗已取得良好的效果，成为全球公认的标准化治疗策略。但是，现有的核苷(酸)类药物很难彻底清除乙肝病毒，大部分慢性乙型肝炎患者，尤其是HBeAg阴性患者和已发展为肝硬化的患者，需要长期甚至终生抗病毒治疗。

1、初治治疗应选择强效、高耐药基因屏障的药物。

应用低耐药基因屏障的核苷(酸)类药物长期治疗，具有较高的耐药突变风险。一旦发生耐药突变，特别是肝硬化患者更易发生疾病进展，甚至死亡。因此，推荐恩替卡韦和替诺福韦酯作为优选或一线治疗药物。

2、长期治疗，切忌随意停药或换药。

患者对长期治疗的依从性不仅与耐药发生有关，还与抗病毒治疗的疗效有关。欧美一些国家慢性乙型肝炎患者对核苷(酸)类药物治疗的依从性约50%，而我国拉米夫定经治患者自行停药或换药者达47%—49%，其中治疗1年内自行停药或换药者占19%—24%。不规范地停药或换药都会影响疗效，甚至出现肝炎急性加重，以致肝衰竭。

此外，不规范地频繁换药可能会导致耐药变异的过早出现;加之不同核苷(酸)类药物之间存在交叉耐药问题，如调整治疗时未进行耐药变异检测，可能会影响后续药物的疗效。

3、按时复查，监测病毒学突破与耐药变异。

耐药是核苷(酸)类药物长期治疗所面临的主要问题之一。耐药可引发病毒学突破、生化学突破、病毒学反弹及肝炎发作，少数患者可出现肝脏失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡。

HBV DNA检测对于发现病毒学突破至关重要，依从性的好坏与发生病毒学突破及痛毒耐药相关，一旦耐药，应启动合适的挽救疗法。目前认为，同更换治疗药物相比，加用无交叉耐药的第二种药物是更为有效的策略。

4、重视治疗安全性，防止药物不良反应的发生。

由于核苷(酸)类药物主要从肾脏排泄，因此，在治疗开始前，应检测血清肌酐水平、计算肌酐清除率和肾小球滤过率，如有肾功能损害，则应调整治疗剂量。

失代偿期肝病，肝硬化，肌酐清除率低于60 mu/min，合并高血压、蛋白尿、糖尿病、活动性肾小球肾炎、实体器官移植等的患者，也需要进行肾脏损害的风险评估。

为了监测核苷(酸)类药物的不良反应，使用阿德福韦酯、替诺福韦酯治疗时应定期监测肾功能、血磷、血钙和骨密度：使用替比夫定应监测肌酸激酶变化，避免横纹肌疾病的发生。