如何处理肝病相关的消化道出血

乙肝病毒感染、饮酒、药物等引起的肝病会导致肝脏损伤，出现纤维化，肝脏质地会慢慢地变硬，表面萎缩、出现结节。出现的肝脏纤维增生、假小叶形成影响了肝脏内血管的正常走向，使血管、胆管变得扭曲，腹腔内静脉回流到肝脏的血管，门静脉压力增高，形成门脉高压。同时，一旦肝细胞受到了破坏，其合成代谢能力就下降，会出现白蛋白降低、胆红素升高、凝血时间延长等肝功能减退的表现。

脾大、腹水和食管胃静脉曲张破裂出血是门脉高压的常见表现。

脾大，原因是门静脉回肝血管阻力增加，脾静脉血流不通畅导致脾脏淤血肿大，血小板减少。

肝硬化患者肝脏合成白蛋白的能力显著降低，门脉压力增高，毛细血管壁通透性增强，胃肠道淤血等也加重了腹水的形成。

由于门静脉压力增高，潜在的内脏回流血管通道开放、扩张、增生，扭曲导致静脉曲张，形成门体侧枝循环而部分缓解门脉压力。但是内脏静脉中食管胃静脉最靠近门静脉，压力差最大，暴露在食管胃壁粘膜下，最容易受到进食、胃酸等影响导致破裂，导致食管胃静脉曲张破裂出血。

门脉高压患者饮食需要十分谨慎，不小心吃了硬的食物或吃得过饱或进行了剧烈运动，很容易诱发消化道出血。肝硬化病人除了易出现静脉曲张破裂出血外，胃十二指肠溃疡出血也比一般多，同时也会因为门脉高压性胃病胃粘膜水肿出血。

食管胃静脉曲张破裂出血凶险，出血后的处理争分夺秒，每次出血死亡率高达30%。

然而，超过一半的患者是因呕血、黑便急诊就诊才首次发现食管胃静脉曲张。因此，有慢性肝病的患者，应该在医生指导下定期检查，早期胃镜检查尤为重要。

对于胃镜检查发现存在食管胃静脉曲张，但没有出过血的患者，可以选择服用心得安、卡维地洛等β-受体阻滞剂降低门脉压力、减少出血风险。但是这类药物降门脉压力的有效率仅在40-60%左右，有一部分患者对这类药物并没有效果。另外，服用这类药物期间，还要注意监测心率，对于有大量腹水、心动过缓、哮喘等患者不宜服用。对于胃镜检查判断食管胃静脉曲张破裂出血风险极高者，也可以选择内镜治疗预防首次出血。

治疗

内镜治疗是预防食管胃静脉曲张出血与再出血的优先选择的措施。内镜治疗包括：套扎治疗，硬化剂注射治疗，组织胶注射治疗等。内镜治疗无论套扎、硬化或组织胶注射，都是尽可能把所有可能导致出血的血管封堵、闭合，使曲张静脉消失，减少再出血可能性。通常食管静脉采用套扎治疗或硬化剂注射，而胃静脉曲张采用聚桂醇-组织胶-聚桂醇三明治注射治疗，选择需要医生根据具体情况。内镜治疗平均需要2-3次规律治疗和随访，才能达到食管胃静脉曲张基本消失。也有约10-20%的人内镜治疗效果不佳，多次内镜治疗后食管胃静脉曲张仍然存在或仍反复再出血，此时应该考虑介入治疗。

经介入评估合适者，可进行经颈静脉穿刺门体分流术（TIPS技术），也即是在肝脏里面架个桥，分流部分门静脉回流血液直接到达肝静脉，而不通过肝脏代谢，从而减少门静脉血管的压力，降低再出血风险，同时可以治疗或者减少腹水形成。但是由于这部分血流没有经过肝脏解毒代谢，接受TIPS治疗的患者，术后肝性脑病的风险增加。当然，大部分患者可以通过控制蛋白质饮食等手段避免肝昏迷的发生。

另一部分患者，也可以根据具体情况，选择切脾手术联合断流手术治疗或者肝移植治疗，需要临床医生详细评估。

肝硬化导致的食管胃静脉曲张破裂出血处理的关键在于预防，抗病毒治疗、停止饮酒、合理用药都能减少进一步对肝脏的损伤。

对于已经存在的食管胃静脉曲张或者有出血病史的病人，根据门脉压力、曲张静脉的位置及严重程度，选择最适合每个人的方案。尽早预防和治疗，可以减少再出血的发生，提高生存率。

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