2017执业医师考点解析：内分泌系统之肝硬化，学了就有用的点
硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。
病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。
（一）病因
引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。
①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化
（二）发病机制
各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。
（三）临床表现
起病隐匿，病程发展缓慢，可隐伏数年至10年以上，但少数因短期大片肝坏死，可在数月后发展为肝硬化。早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。
代偿期肝硬化症状轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况一般，可触及肿大的肝脏、质偏硬，脾可肿大。肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常。常在体检或手术中被偶然发现。
失代偿期肝硬化临床表现明显，可发生多种并发症。
失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。
1.代偿期
慢性肝炎病史及症状可供参考。
如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。
肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。
肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2.失代偿期
症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。
1、起病隐匿，有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦等。
2、肝肿大，边缘硬，常为结节状，蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。
3、常有轻度贫血，血小板及白细胞数减少。结合胆红素医|学教育网搜集整理、ALT、AST、GGT 等增高，凝血酶原时间延长，血浆白蛋白降低，A/G 比例倒置，甲胎蛋白增高等。
4、B 超可提示诊断。食道钡餐透视若见静脉曲张的X 线阳性征也有决定性诊断意义。
肝硬化发生出血原因鼻衄、齿龈出血，还有皮肤紫癜、淤斑、食管胃底静脉曲张破裂出血等是肝硬化、肝功能减退、凝血障碍的常见合并症。
肝硬化病人出血，往往是病情危重的表现，需要积极救治。
发生出血的原因为：
①凝血因子生成减少。
②血小板数量减少及功能异常：
血小板在整个止血过程中占有重要地位，其质与量的下降均不利于止血。严重肝硬化时往往伴有脾肿大和脾功能亢进，使大量血小板滞留脾内，破坏加快。另外肝硬化时骨髓功能受抑制，也可使血小板的数量减少，功能异常。
③抗凝物质增多：
肝素是重要的抗凝物质，但可被肝素酶分解，使其失去抗凝作用。肝硬化时肝脏合成肝素酶减少，使血循环中肝素增多，血液不易凝固。
④纤维蛋白溶解增加：
凝血过程的最后阶段是形成纤维蛋白，纤维蛋白可被纤维蛋白酶所溶解。肝硬化时肝脏不能有效地清除纤维蛋白酶的激活物，因而增加了纤维蛋白的溶解。
⑤血管损伤：
肝硬化时血管内皮损伤，毛细血管通透性增加而易发生出血。肝硬化时还由于门静脉压力增高，食管与胃底静脉曲张，易被损伤而破裂出血。
⑥弥漫性血管内凝血：
肝硬化时单核巨噬细胞系统功能障碍，不能有效清除促凝物质，再加血管内皮受损，激活凝血系统，发生广泛的血管内凝血，需要消耗大量的血小板和凝血因子，可致凝血功能障碍。同时凝血还可致继发性纤维蛋白溶解增强，使血液由高凝状态转化为低凝状态而发生出血。
肝硬化的并发症有哪些1.上消化道出血为最常见的并发症。
多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。
2.肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。
3.感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。
4.肝肾综合征，又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变。
5.原发性肝癌，多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。
6.电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱有：①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
肝硬化患者腹腔穿刺并放腹水术左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。
用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管。见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎。
肝硬化腹水病人一次性放腹水不超过300O毫升。
肝昏迷的早期表现可持续几天至数周，应注意及早发现，及早治疗。一般是在上述诱因后出现。
（1）行为变化，包括轻诉性格变化经，常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。
（2）思维混乱，陈述不正常医学|教育网搜集整理。包括言语不清，对时间、人、地点的概念混乱，还会出现幻觉、恐惧和烦躁。
（3）失眠或昼睡晨醒。
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