抗病毒治疗需终生服药？乙肝发作的四大阶段，如何治疗效果好？

作者：首都医科大学附属北京地坛医院药学部 高燕菁

乙肝是一种传染病。据2018年《柳叶刀》的数据显示，我国乙肝表面抗原携带者，占国家人数的6.1%，约8600万人是慢性乙肝患者，占全世界慢性乙肝病毒感染患者的1/3。

在这个庞大数字的面前，被确诊患有慢性乙肝的人数只有1608万，据统计，这一千多万人中仅有约350万人接受了正规的抗病毒治疗，而其中大概有47-49%的人在治疗的过程中依从性并不好，使得病情加重或反复，甚至出现耐药，因此规范化治疗很重要的。

那么针对乙肝病毒的治疗形势有多么严峻？为什么同样感染乙肝病毒病情却有轻有重？乙肝患者应如何接受治疗？有哪些药物对治疗乙肝病情有很好的效果呢？

这些问题，将由北京地坛医院药学部主任药师高燕菁，为大家详细解答。

乙肝病毒感染人体后，是否会引起肝炎，不仅取决于乙肝病毒，而且更重要的是要看人体免疫系统对乙肝病毒的反应。

不同人会有不同反应：有的人免疫系统反应快，出现急性发作期，身体会出现一些症状，比如说厌食、纳差、黄疸、转氨酶升高等。这个时候及时治疗有可能阻止乙肝的慢性化。

乙肝的慢性化跟年龄很有关系。在婴幼儿期特别是在宫内，如果这个时候感染了乙肝病毒，由于身体免疫系统还没有发育成熟，慢性化率是很高的。也就是说在围产期如果遭遇到了乙肝病毒，可能90%就要变成慢性乙肝了。一岁到五岁之间，免疫系统逐渐的完善这个时候如果遭遇了乙肝病毒有可能25-30%慢性化。如果到成年以后再感染它只有5%的慢性化。因此在不同时期接触到它慢性化率是不一样的。

慢性化以后，有可能出现肝硬化、肝癌的可能。实际上乙肝病毒进入人体后，本身对肝脏没有伤害，只有当它产生的一些抗原物质，刺激免疫系统，免疫系统发起进攻产生抗体，抗体抗原结合，由巨噬细胞把它运出去，而这个过程可能对人体造成伤害。当免疫功能行动起来后，肝细胞就会破裂，转氨酶进入血液里，导致转氨酶的升高。肝脏有自动修复的功能，修复后会有疤痕，根据人的不同体质有轻有重。

我国重点抓的就是母婴阻断。数据显示：国家现在新发的小儿，五岁以下的孩子，乙肝病毒携带者已经降到1%以下。可见乙肝的母婴阻断已经起到非常好的效果。

乙肝病毒感染人体后，是否会引起肝炎，不仅仅取决于乙肝病毒，而且更重要的是要看人体免疫系统对乙肝病毒的反应。如果没有药物等外在作用，一般会经历四个阶段。

①免疫耐受期

②免疫清除期

③非活动期

④再活动期

通常处于第二阶段和第四阶段的乙肝病毒感染者才是需要治疗的肝炎病人，而处于第一阶段和第三阶段的人，暂时不需要治疗，只要定期复查，按时监测乙肝病毒和肝脏的情况就可以了。

所谓的大三阳一般就是表面抗原、e抗原、核心抗体是阳性；小三阳是表面抗原、e抗体还有核心抗体是阳性的。如果出现e抗原血清转换，则被认为恢复的比较好。但是很多小三阳患者在此时放松警惕，停止抗病毒治疗，从而使病情出现反复。现在乙肝病毒的载量十一个更直观的检测手段，我们会根据病毒载量和乙肝五项的指标来决定患者如何用药，所谓大三阳、小三阳的说法并不太准确。

临床上可以看到很多病情反复、耐药的，或是一些不良反应加重的，都跟服药依从性不好有很大的关系 。目前来说，乙肝病毒不能被彻底的清除，所以一旦用上抗病毒药，很多人就需要终身来服用。

对于乙肝的治疗，最好的目标（理想的终点）就是抗原消失、病毒查不到、转氨酶正常，达到治愈的状态，但是能达到这个目标的人数很少，所以我们希望通过治疗可以达到一个和病毒“和平共处”的状态。

首先被引入的是拉米夫定，拉米夫定对抗病毒治疗起到一个非常好的作用，但是它的耐药性比较强，几乎五六年以后就耐药了，而耐药后病毒又重新活跃。

第二个出现的就是阿德福韦，它的耐药性要好一点，但是抗病毒的作用不是很强 ，所以是因为拉米夫定耐药，会加上阿德福韦联合使用，使抗病毒效果增强，并减弱耐药性。还需注意的是它的不良反应，这个药对肾是有损伤的，还会引起低磷血症、骨密度下降。

第三个出现的是替比夫定，是一个FDA妊娠药物分级为B级的药物，因此如果乙肝患者有生育需求，使用替比夫定来说是比较安全的。但是这个药的不良反应较为突出，对骨骼影响较大，还会肌肉发生炎症，造成横纹肌溶解，甚至有患者因使用这个药而造成重症肌无力。所以如果使用替比夫定，需要定期检查的肌酸激酶（ck）。

恩替卡韦是一种一线用药，不良反应很少，比如偶尔引起转氨酶的升高、胃肠道不适、药疹，但是耐受性比较好的，在人体对这个药物适应后，不良反应会自动消失。但是这个药物的一个缺点就是属于是一个FDA妊娠药物分级为C级的药物，有生育需求的患者禁用。

另外恩替卡韦与拉米夫定同属于核苷类抗病毒药物，如果使用拉米夫定耐药后，长期使用恩替卡韦，抗病毒作用会减弱并很容易出现耐药，使其疗效明显降低。因此，近年来各国的乙肝治疗指南都不建议对既往拉米夫定耐药的患者使用恩替卡韦治疗。

现在出现第五种药是替诺福韦，其不良反应与阿德福韦相似，但是程度较轻。另外它是属于是一个FDA妊娠药物分级为B级的药物，有生育需求的患者使用时相对安全的。

第六个药物，就是前段时间出现的富马酸丙酚替诺福韦，能够弥补替诺福韦的一个缺点，不良反应小，用药量较替诺福韦少，只需替诺福韦的1/10的用药量就可以保持一个很好的抗病毒作用，因此不良反应也会有所下降。但是这种药刚刚引进，还需要持续的临床观察。

首先大家要了解不良反应，实际上无法预防不良反应的发生，因此在药物治疗过程中，对某种成分过敏，我们可以采取换药的措施。

在2008年—2018年，十年中我们做了关于抗病毒药的测试，其不良反应发生率是很低的，总体来说绝对是利大于弊。

所以，在使用抗病毒药物治疗时，监测是非常重要的。大家用药时，应保持一个积极的态度，坚持服药，保持很好的依从性，从而取得更好的治疗效果。

拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，空腹最利于吸收，但是如果胃不好可以饭后服用。但是恩替卡韦一定要求空腹，因为饮食会影响它的药效。替诺福韦可以空腹吃，也可以随餐服用，但是要注意，饮食要清淡，避免过于油腻而影响药物的吸收。如果服药时不会有胃肠道的反应，建议空腹服用。

在感染乙肝病毒后，健康的生活状态是十分重要的，要注意保持健康饮食和良好的心理状态，适度的锻炼也是很重要的，要避免剧烈运动导致转氨酶上升。

但是如果到了后期，比如到肝癌、肝硬化，对饮食的要求就会更重要，一方面要控制量，还要根据不同的症状有不同的饮食要求。

正常情况下，需要三个月检查一次肝功能，刚开始用药时，检查次数相对较多，一周检查一次。当达到了稳定状态后，比如病毒DNA查不出来、转氨酶恢复正常，就可以根据病情3-6个月检查一次。

由于乙肝病毒会长期存在，如果过早停药可能会造成病情反复或严重，因此用药时间较长，可能会持续好几年。因此长期服药的患者，到后期可以半年检查一次。

一般需要做乙肝五项、病毒载量、B超、肝弹性测定的检查。病程长，岁数大的患者还要查甲胎蛋白。

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