从“慢性肝病三部曲”到“慢性肝病四部曲”（上篇）

（感谢河北中医肝病医院提供专业支持）

民间有这么一句话：慢性乙肝——肝硬化——肝癌，这是慢性肝病的三部曲。虽然这种说法不是绝对的，但也不无一定的道理。确实有科学研究表明：感染乙肝病毒的人和正常人相比得肝癌的可能性要提高5-20倍。

有数据表明，乙肝病毒携带者的四分之一最后会发展为慢性肝炎，慢性肝炎经过几年或者十几年时间有5%-20%左右会发展为肝硬化，而这些肝硬化病人中又有大约50%的患者最后可能发展为肝癌。

肝硬化和肝癌之间的关系是非常密切的。我们在临床上发现的肝癌病人，每个病人几乎都有不同程度肝硬化，也就是说肝癌的病人，90%的人都有不同程度的肝硬化，一般来说肝炎不予干预经过10年的时间变成肝硬化，再经过10年-15年，有一部分人变成肝癌。据统计已发生肝硬化的患者中10%-15%有可能发展为肝癌，也就是说有85%-90%的肝硬化患者不会发生癌变。肝癌与慢性肝病(主要是乙型、丙型肝炎病毒感染)、黄曲霉素、饮水污染以及长期嗜酒、肝吸虫等多方因素有关。

所谓肝硬化就是指由各种引起肝脏损坏的致病因素作用于肝脏，引起发生弥漫性损害，导致肝细胞弥漫性变性坏死，肝结缔组织过度增生即过度纤维化，导致残存再生的肝细胞被过度增生的纤维组织分隔包绕成为再生结节，最终形成即肝硬化形成。

肝硬化是慢性乙型肝炎进展严重阶段的标志，其分为代偿期和失代偿期。肝硬化代偿期一般没有明显的临床症状和体征，失代偿期则主要表现为乏力、纳差、黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、脾肿大、上消化道出血等。

肝硬化、肝癌晚期都可触及到肿大、质地坚硬的肝脏。肝硬化时B超、CT、MRI等影像学检查结果都可看到肝表面凹凸不平、肝边缘角变钝等，但肝癌时影像学检查结果还可见到大小不等的肿块，在增强CT上呈现快进快出的典型特征，并且往往伴有甲胎蛋白升高。

慢性肝纤维化是发展到肝硬化的必由之路

肝纤维化是包括慢性乙肝在内的各种慢性肝病发展的共同途径，也是进一步向不可逆转肝硬化发展的必经之路。那么，肝纤维化发展到肝硬化的过程是怎样的呢？肝纤维化发展到肝硬化的过程是怎样的？

肝星状细胞（HSC）活化是肝纤维化的核心事件。HSC活化有两条途径：

一是旁分泌途径，即病因刺激损伤的肝细胞、枯否细胞和内皮细胞等合成分泌一系列细胞因子，由此激活HSC合成ECM；

二是自分泌途径，即HSC活化后合成各种细胞因子，进一步自我激活。自分泌途径一旦开放，即使没有病因的刺激，肝纤维化仍然能够主动进展。随着疾病进展，肝细胞外基质（ECM）进行性增加，胶原组织大量形成，向肝小叶内伸展，侵入肝实质，在汇管区靠拢，形成纤维间隔，肝血循环被破坏，肝细胞变性坏死，再生肝结节形成，最终达到肝硬化程度。

肝纤维化是一个复杂的病变过程，由多种细胞因子及多条细胞信号传导通路共同控制。在病毒、酒精、药物、自身免疫等致病因素作用下，肝细胞发生坏死及炎症，产生胶原的肝脏间质细胞(主要是肝星状细胞)被激活，胶原蛋白等细胞外基质的增生与降解失去平衡，进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积，轻者为肝纤维化，重者可导致肝小叶结构改变、假小叶形成，进展为肝硬化甚至肝癌。

因为肝脏纤维化是各类慢性肝病进展至肝硬化、肝衰竭、肝癌的必经之路，所以世界著名肝病权威美国的Hans Popper博士有句名言：“谁能阻止或延缓肝纤维化发生，谁就将治愈大多数慢性肝病。”肝纤维化是肝硬化的早期可逆阶段, 是各种病因引起慢性肝损伤后的疤痕修复反应, 是组成瘢痕组织的细胞外基质(extracellular matrix, ECM)合成过多和/或降解减少导致ECM在肝脏内过度沉积的动态过程。