乙肝，抗病毒药什么时候吃？——2019最新共识指征扩大（3.0版）
抗病毒=上船，上船容易下船难，上船之前三思，开船后不纠结。
经常收到这种私信。我也没法通过单纯的肝功能和乙肝DNA去决定是否抗病毒治疗。所以，这里就理一下，我们抗病毒治疗主要依据什么？
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当然，这里还有一个前置条件。目前来说，针对乙型肝炎病毒的抗病毒治疗，分为两个大类：1、干扰素 2、核苷酸（类）。我们这里针对的抗病毒治疗，主要是指核苷酸（类）。新版中国慢乙肝防治指南优先推荐的核苷（酸）类似物药物：恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。拉米夫定和阿德福韦酯不推荐使用，替比夫定在母婴阻断及特殊情况下（如肾功能损害患者）推荐使用，但一般的初治患者不推荐使用。这里暂不讨论，干扰素抗病毒的问题。那么决定抗乙肝病毒的因素到底是哪些？
既往抗病毒治疗的观点
2015版抗病毒共识
对于2015版乙肝防治共识，简单来说就是：1、有病毒复制 2、炎症情况 3、肝硬化情况。不过对于炎症情况的条件限制比较苛刻。
最新抗病毒共识的观点
而新版指南放宽了抗病毒治疗适应证。目前世界卫生组织（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低发病率和病死率，降低病死率就需要及早干预。
新版指南放宽的适应证：①对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；②肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗；③30岁以上，没有肝硬化肝癌家族史，转氨酶正常的人群，建议寻找证据治疗，所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。
男同胞抗病毒应该更积极
以前提到一定要肝功能损害明显、甚至有肝纤维才抗病毒？我个人觉得这是一个历史遗留的问题，在替诺福韦、TAF出现之前。拉米夫定、阿德福韦酯这类药物，有极高的耐药性。而替诺福韦、TAF却解决了这个问题。
对于，医学来说。从携带者到肝硬化是一个概率问题。但是，对于每一个个体而言，是否出现肝硬化、肝癌，是一个“天崩地裂”的绝望。远离这种绝望，所以，个人推荐更加激进的方案。
虽然，这次2019年版共识，已经把治疗指征扩大化。
不过，梁医生个人的理论和经验来说。除了以上情况，性别还是一个重要的参考因素。男性，年龄大于30岁，只要HBV-DNA大于1000，不管肝功能、肝纤维情况怎么样，都建议（只是建议，大家不要被这样的话语弄得很焦虑）抗乙肝病毒。
因为，乙肝不仅仅是嗜肝性，而且对男性很“仇恨”。
在我临床经验来看，乙肝后肝硬化，乙肝后肝衰竭、乙肝后肝癌，均是以男性为主。这点完全没有“男女平等的表现”。
乙型肝炎病毒不像肠道益生菌，它目前的研究来说，有百害而无一例。只要它的存在，就存在风险。杀死它，消灭它，才能尽可能减少发生肝硬化、肝癌的风险。
高HBV-DNA、肝功正常的未婚女性的抗病毒时机
很多年轻女性，HBV-DNA很高，但是，肝功能反复复查都是正常范围之内。这种情况的乙肝女性，我们一般建议可以定期复查至到婚育。为了降低母婴传播的情况，对于妊娠中后期，也是推荐使用抗病毒药物的，主要推荐是：替比夫定、替诺福韦、TAF。
孕期抗病毒治疗适应证选择中，抗病毒治疗的Cut off值，由原来2×10^6 IU/mL变成2×10^5 IU/mL 。也就是说，孕产妇如果病毒载量在2×10^5 IU/mL，在24-28周建议抗病毒治疗预防乙肝母婴传播。建议使用的药物有：富马酸替诺福韦酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替诺福韦（TAF），TAF在说明书中明确是可以用于孕产妇做母婴阻断。
当然，抗病毒药物的服用，是一个长期的过程，一旦用药，就是我们所谓的“上船”。少则几年，多则几十年，甚至一辈子。上船容易，下船难。还要面对经济、不良反应、用药习惯等问 题。所以，不要轻易做决定，但一旦决定了就不要后悔。
个人介绍：肝病医生，新手宝爸。某博平台长期分享乙肝相关前沿知识，头条平台分享乙肝知识，育儿经验。私信乙肝病情咨询，暂不回复。可转某博平台，ID同名。