2019肝病-感染病年会丨段钟平教授：终末期肝病营养诊疗的热点及难点问题

终末期肝病泛指各种肝脏损害所致的肝病晚期状态，主要包括肝硬化、肝衰竭及肝癌等。肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损害会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种严重并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者存活率的独立危险因素。因此，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的肝病相关并发症进行诊治。

“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”召开期间，大会共同主席、中华医学会肝病学分会现任主任委员、首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授在全体大会上发表了题为“终末期肝病营养诊疗的相关热点难点问题”的特邀报告，从营养治疗的价值、营养治疗的方式、营养治疗的核心内容及营养治疗的细节四个方面进行报告。

段钟平教授

一、营养治疗的价值

目前，指南推荐具有营养不良风险的内科患者（病情不危重且不接受外科手术）住院期间应接受营养支持治疗，然而证据并不充分。此外，对于急性病期间营养治疗对于疾病康复及临床预后的负面影响顾虑越来越多。国际上，关于严重疾病营养支持相关研究方面，如《柳叶刀》杂志2019年4月份发表了关于早期营养支持对营养不良的内科住院患者虚弱、功能结局和恢复的影响试验（EFFORT）的多中心研究。

研究者从瑞士8家医院入选具有营养风险[营养风险筛查2002评分（NRS2002）≥3分]且预期住院日超过4天的内科患者。这些患者按照1：1的比例随机分为方案指导个体化营养支持治疗以达到蛋白质和热卡目标（干预组）或标准医院饮食（对照组）。主要观察复合重点为任何不良临床结局：30天全因死亡、入住ICU、非择期再次住院、严重并发症、功能状态下降。

图1试验期间营养干预方案

2014年4月1日至2018年2月28日之间，研究组筛查了5015名患者，2088名患者被纳入研究，包括干预组1050人，对照组1038人。试验期间60名患者撤除知情同意（干预组35名，对照25名）。结果显示，住院期间，干预组1015名患者中分别有800名（79%）和770名（76%）患者达到了热量和蛋白质目标，明显高于对照组。

图2随机分组后在前10天内达到热量（A）和蛋白质（B）要求的患者比例

住院30天时，干预组232名（23%）出现不良临床结局，对照组中272名（27%）出现了不良临床结局（OR=0.79，95%CI：0.64～0.97，P=0.023），干预组73名（7%）及对照组中100名（10%）患者死亡（OR=0.65，95%CI：0.447～0.91，P=0.011）。干预组和对照组间出现营养支持治疗副作用的患者比例并无差异（16% vs.14%，OR=0.116，95%CI：0.900～1.51，P=0.26）。

基于上述结果，研究者认为，处于营养风险的内科住院患者中，与标准医院饮食相比，住院期间采用个体化营养支持治疗能够改善包括生存率在内的重要临床预后，结果强烈支持系统筛查内科住院患者住院期间的营养风险，并为具有营养风险的患者进行营养评估，并引入个体化营养支持治疗。

二、营养治疗的方式

对于重症成人患者是采用肠内营养还是肠外营养，许多荟萃分析鉴于样本量较小、缺乏强有力的质量控制及营养成分的差异等因素，并不能得到有足够说服力的答案。《新英格兰医学杂志》发表了一项临床试验结果，对重症成人患者早期营养支持途径选择进行了探讨。

研究以非预期进入33个英国ICU的成人患者为研究对象，之后将这类患者随机分为肠内营养组及肠外营养组，在患者进入ICU的36小时内开始营养支持，持续5天。研究终点定义为30天内各种原因导致的死亡。

结果，研究纳入了2400个患者，2388名（99.5%）患者进入随访（肠外营养1191例，肠内营养1197例），住院30天内，1181个肠外营养组的患者中393例（33.1%）发生死亡，而1191个肠内营养组的患者中409名发生死亡（34.2%），差异无统计学意义。

在肠外营养组中，低血糖及呕吐的发生率明显低于肠内营养组（3.7% vs. 6.2，P=0.006，8.4% vs. 16.2%，P＜0.001），而感染发生率（0.22 vs. 0.21，P=0.72）、90天病死率（37.3% vs. 39.1%，P=0.40）、14种次要结局发生率、不良事件发生率方面两组间并无显著差异。

上述结果提示：重症患者进行肠内营养支持可以获得与肠外营养相似的效果。

三、营养治疗的核心内容

段钟平教授同时对最新出版的中国《终末期肝病临床营养指南》中关于肝硬化患者营养支持的诊疗要点进行了简要介绍。针对肝硬化患者的营养支持及随访管理主要有以下重要推荐意见：

1、进食不足的肝硬化患者可能存在维生素和微量元素缺乏，建议在有经验的营养师或医师指导下补充维生素和微量元素（C1）。

2、肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4～6小餐（3餐+3次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少（A1）。

3、肝衰竭患者可直接进行详细营养评定，以确定营养不良类型及程度。由营养支持小组对肝衰竭患者进行综合营养评定、制订个体化营养支持方案并督导方案实施（A2）。

4、有条件的单位，建议应用间接能量测定（代谢车）测定患者REE，根据患者疾病情况、营养状态、消化吸收功能等综合因素逐步达到每日1.3倍REE或30～35 kcal·kg-1·d-1的能量摄入，根据肝性脑病等情况，酌情给与逐步达到1.2～1.5 g·kg-1·d-1的蛋白摄入目标（B1）。

5、有营养风险或营养不良的肝癌患者需要进行营养支持治疗（B1）。稳定期肝癌患者每日能量和蛋白质摄入量同肝硬化患者；进展期肝癌患者酌情调整（B1）。

6、进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素（C1）。

四、营养治疗的细节

在针对肝硬化患者的营养支持方面，还包括一些针对特殊类型肝硬化患者的细节需要注意。

一是肝硬化腹水限盐患者。肝硬化腹水的治疗包括限制钠盐摄入，应注意因限盐导致食物口味改变等原因致使患者饮食摄入减少，导致能量及多种营养素摄入减少。因此，建议限盐过程中定期监测患者营养状态，若膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给与口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给与肠外营养补充。

二是肝硬化消化道出血患者。食管胃底静脉曲张破裂导致的消化道出血是肝硬化患者常见危重并发症。由于经口进食会增加消化液分泌、促进胃蠕动、增加脾脏及门脉血流等，从而加重消化道出血。活动性出血期间禁食禁水，最后一次出血后24～48小时后根据大便颜色等情况，逐渐经口饮食：流食—半流食—软食。禁食期间建议给与肠外营养，注意热量和多种营养素补充，密切监测血糖、电解质、肝肾功能、血常规、便潜血等。在逐渐恢复饮食过程中，能量及营养素摄入不能满足需求时，可根据个体情况给与肠内营养制剂或肠外营养补充。对于肝硬化伴 食管胃底静脉曲张接受内镜下硬化治疗的患者，治疗后早期开始强化营养治疗，有可能促进内镜治疗 后局部损伤的愈合和血管闭塞，预防并发症发生及提高总体疗效。

三是酒精性肝硬化患者。酒精性肝硬化所致的营养问题在临床上较其他病因更为常见且突出，其主要原因是不健康的生活方式、对治疗依从性差等。酒精性肝硬化患者具体营养支持目标及方法，可根据病情参考肝硬化或肝衰竭患者推荐意见。特别注意加强对这部分患者及家属的宣教工作。遵从医嘱，严格戒酒，进行饮食和作息等生活方式调整，是改善患者营养状态和疾病预后、提高生活质量的基础。

四是终末期肝病接受肝移植患者。移植术前营养不良患者，术后病死率及并发症发生率均增高，摄入能量和蛋白质不足可增加移植等待期间病死率。建议对等待肝移植的终末期肝病患者进行营养筛查和评定，有营养不良的患者应给与营养支持治疗，营养支持的目标可根据患者具体情况，酌情摄入能量30～35 kcal·kg-1·d-1

，蛋白质摄入1.2～1.5 g·kg-1·d-1。

肝移植术后早期（12～24小时内）酌情从低剂量开始给与经口饮食/管饲给与肠内营养，可以减少感染等并发症发生。或肠外营养支持，密切监测血糖、血氨、肝肾功能等。研究显示肝移植术后患者营养状态完全恢复需要很长一段时间（至少1年以上），且肝移植后长期存活者肥胖或代谢综合征常见。肝移植术后患者应定期监测营养风险，评估营养状态，无论体重是否降低均应注意评估有无肌肉减少症，必要时酌情给与营养支持和生活方式干预。

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