替诺福韦酯在慢性乙型肝炎经治患者中的应用优势
文·张专才（内蒙古国际蒙医医院）&辛建文（内蒙古巴彦淖尔市传染病医院）
替诺福韦酯（TDF）是一种单磷酸腺苷类似物，于2014年TDF被中国食品与药品监督管理局批准用于慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗。目前，TDF已经是各国指南推荐的CHB患者抗病毒治疗的一线药物之一。
优势之一：
TDF药效最强，清除复制病毒最快
研究显示，恩替卡韦（ETV）约有10%的患者效应欠佳，换用TDF3个月大都会病毒转阴。TDF治疗1年效应欠佳的罕见。对拉米夫定（LAM）耐药者，包括病毒变异者，TDF仍有效地抑制病毒。
优势之二：TDF可治疗CHB经治患者
有报道CHB患者应用LAM、替比夫定（LdT）与ETV治疗失败且存在病毒变异的情况下，经TDF平均治疗42个月，所有患者HBV DNA均低于检测下限。因此，对于LdT耐药后的治疗，ADV和TDF就成了最佳药物选择。TDF治疗慢性HBV感染临床应用专家共识指出：LAM、LdT、ETV经治患者可换用TDF抗病毒治疗；ADV治疗且应答良好患者可酌情换用TDF治疗；但ADV治疗失败患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治疗。
优势之三：TDF临床应用范围更广
CHB为TDF抗病毒治疗的适应病证以外，符合抗病毒指征的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可将TDF作为一线治疗药物之一。乙型肝炎肝功能衰竭患者可考虑应用TDF进行抗病毒治疗以抑制HBV复制并改善患者预后。对于HBV DNA可检测到的HCC患者，TDF可作为一线抗病毒治疗药物之一。HBsAg阳性的HCC患者在接受肝动脉化疗栓塞术或全身化疗前应给予预防HBV感染再激活的抗病毒治疗，TDF可作为首选药物之一。
优势之四：肝纤维化逆转效果最可靠
有报道称，治疗前、1年和5年经肝活检348例，其中肝硬化(纤维化积分5-6分)96例，除1例外至少减少2分，56例至少减少3分。经TDF治疗肝硬化，纤维化大幅度减少，但要恢复非常精细的肝小叶架构可能不容易。
优势之五：妇女生育哺乳对胎儿最安全
TDF为FDA妊娠分期B期药物。妊娠期高病毒载量CHB孕妇，在充分知情同意前提下可考虑应用TDF进行母婴垂直传播阻断以及HBV感染活动者的抗病毒治疗。药代动力学研究表明，TDF经乳汁分泌，经乳汁分泌的TDF对于新生儿影响尚不明确，故不建议服用TDF的产妇哺乳。目前尚无TDF对于男性CHB患者生殖功能影响的研究报道。
优势之六：耐药率最低
TDF耐药率极低，与ETV相比，ETV 5年耐药率为1.2%；TDF 8年无耐药，病毒转阴后不反弹。
优势之七：TDF长期治疗最安全
胃肠道症状是TDF最常见的副作用，发生率为11%，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。TDF有良好的安全耐受性，用于CHB患者的临床研究观察至7年的安全性数据表明，患者出现血肌酐较基线升高≥0.5mg/dl患者的比例为1.7%，血磷＜2mg/dl患者的比例为1.5%。研究自第4年开始采用双能X线方法监测患者骨密度变化情况，结果表明治疗至第7年，未见患者骨密度显著变化。治疗期间应密切监测患者血磷、血肌酐与骨密度等指标，酌情检测血乳酸等指标。
优势之八：
费用效能分析最佳
研究显示，TDF显示出很好的有效性，与LAM和ADV对照显示治疗花费较少。与ETV相比，在较少的花费情况下能够提供相似的治疗效果。
TDF不经肝脏细胞色素P450酶代谢，而主要经肾小球直接滤过或经肾小管排泌。在服药72h后，约70%～8O%的药物以原形从尿液中排出。细胞内半衰期大约为95h，故可每天给药1次。因此，慢性肾脏病患者如病情需要必须选择TDF抗病毒治疗时，其TDF需根据肌酐清除率(Ccr)相应减量。肝功能异常的患者其药动学改变不大，无需进行剂量调整。
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