新生儿黄疸是怎么回事？肝病专家对高胆红素血症的答疑解惑

一位年轻的女同事，怀孕后一直坚持上班，直到临产前一天才住进产科。

孩子生下后，有同事去探视。刚出生的婴儿，看起来好可爱。大家七嘴八舌的说，到底像谁？

不知有谁说了一声，宝宝好像有点黄。

说者无意，听者有心。

初为人母的女同事，事后担心地问医生：小孩是不是有黄疸？不会是肝病吧？

医生拿来经皮胆红素检测仪，测得婴儿的黄疸指数是12。

医生说，没啥问题，这种情况很常见。

同事笑着说了声谢谢。但还是不放心，第2天她让家人来问我。

新生儿黄疸的问题，牵动着一个家庭的神经。

这个问题很普遍，今天龙大夫就带大家来了解一下新生儿黄疸那些事。

黄疸是新生儿最常见的症状，“10个婴儿9个黄”，大多数新生儿的黄疸属于生理性黄疸，一般会自行消退，不需要治疗。

极少部分新生儿的黄疸可引起胆红素脑病，有一定的危险性，甚至可造成神经系统损害。

为什么新生儿会出现黄疸？

黄疸指的是皮肤、黏膜和巩膜变黄，源于血液中胆红素升高。几乎所有的新生儿，都可能出现高胆红素血症，只是程度不一样，主要的原因有：

* 新生儿的红细胞寿命短，胆红素的生成增多。

红细胞破坏以后，释放的血红素转变成非结合胆红素（间接胆红素），而新生儿肝脏还没有发育完善，对间接胆红素的结合能力不足，使胆红素的清除减少，在体内越积越多。

* 新生儿肠道菌群少

成人和儿童的肠道内有正常的肠道菌群，被喻为人体重要的“器官”。肠道菌群少能影响肠道内的胆红素还原为尿胆原、尿胆素并进而被水解，使胆红素经过肝肠循环再吸收增加。

* 一般来说，正常新生儿的胆红素水平在生后3~7天可能达到最高峰18mg/dL（为了叙述方便，以下都省略单位），随后逐渐降低至正常。

母乳喂养性黄疸和母乳性黄疸有什么区别

* 母乳喂养性黄疸

多发生在出生第1周内，这些母乳喂养的新生儿，是因为母乳喂养的因素，而不是母乳本身导致的黄疸。

比如，由于母乳减少，导致摄入不足的新生儿，会出现脱水、摄入热量低：1.使胆红素经过肝肠循环再吸收增加，2.也能使胆红素转化为不可吸收产物的肠道菌群减少。

* 母乳性黄疸

与母乳喂养性黄疸是不一样的。

母乳性黄疸多发生在出生后第3~5天，在大约两周内达到高峰，出生后3~12周逐渐降至正常水平。其原因可能和母乳中β-葡萄糖醛酸糖苷酶的浓度升高，导致胆红素的早期解离和再吸收增加有关。

黄疸指数怎么检测？

新生儿出生24小时内要检测总胆红素水平，检查有两种办法：一种是查血清总胆红素水平，一种是经皮胆红素水平检测。两者检测出来的胆红素水平，可能会略有差异。

什么样的新生儿容易发生严重黄疸？

有一些新生儿容易发生黄疸，要密切关注。新生儿严重黄疸的主要危险因素有：

• 出院前(随产妇出院回家)总胆红素和经皮胆红素处于高危区
• 24小时内出现黄疸
• 直接抗人球蛋白试验阳性的血型不合或其他原因导致的溶血病
• 胎龄35~36周，以前同胞曾接受过光疗
• 头皮血肿或者明显产伤
• 单纯母乳喂养，特别是喂哺不当或体质量下降过多者
• 东亚人种

怎样区别生理性和病理性黄疸？

对于生理性和病理性黄疸的判断，要结合新生儿的出生时胎龄和健康状态。

最新国内外对病理性黄疸的认识已经同步：胎龄大于36周，体重大于2公斤，或胎龄大于35周，体重大于2.5公斤的新生儿，依据不同出生时龄胆红素水平所绘制的危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、中危、低危4个区，其中大于95百分位位于高危区，发生严重胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。

这个有点不好理解，通常出现以下情形，可认为是属于病理性黄疸。

* 出生后24小时之内出现黄疸，或出生1周后出现黄疸，黄疸的持续时间大于2周。

* 血清总胆红素升高幅度每天5大约。

* 血清总胆红素大于18，高于25则属于重度高胆红素血症。

* 婴儿表现出严重疾病的表现，比如嗜睡、易激惹、呼吸窘迫等

害怕给小孩抽血，能通过肤色判断黄疸程度吗？

能大致作出初步的判断。

但是，能够引起黄疸的血清胆红素水平，取决于肤色和身体部位。

引起巩膜黄染的胆红素水平通常为2~3，面部为4~5。

由于胆红素水平的增高，有从头向脚扩展、蔓延的趋势，当脐部出现黄疸的时候，胆红素水平可能已经达到15，而脚部出现黄疸则可能达到20。

新生儿黄疸要做哪些检查？

有些地方的医生，一旦发现新生儿黄疸就做一大堆检查，其实在很多情况下没有必要的。

一方面浪费患者的金钱，另一方面，抽血太多，很多家长也是很有意见的。那么，究竟要做什么检查呢？

* 24小时内出现黄疸，黄疸程度超过新生儿时龄，正接受光疗，或总胆红素升高迅速的新生儿，用病史和体格检查解释不了，要检测：血型、Coomb's试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G6PD、ETOOc等。

总胆红素超过换血水平或对光疗无反应，或直接胆红素水平升高，出生后三周仍存在黄疸或合并疾病者，需要住院治疗，除了以上的检查外，还可能要测定谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶，看是否胆汁淤积，同时筛查甲状腺功能低下和半乳糖血症等。

新生儿黄疸的随访

黄疸的高峰时间，各个国家的孩子，稍微有些差异，欧美国家一般在2~3天，而我国在4~6天。

很多新生儿黄疸的高峰期，往往在出院之后。

所以，在新生儿出院之前要做黄疸危险因素的评估，并定期复查。

• 出生后24小时内出院的，应在生后72小时内随访
• 出生24~48小时出院，应在出生后96小时内随访
• 出生48~72小时出院者，应在生后120小时随访

严重的黄疸会怎样，什么叫核黄疸？

严重的黄疸，会出现急性胆红素脑病，是指生后一周内胆红素高引起神经毒性症状的，而核黄疸，则特指胆红素高，透过血脑屏障与脑组织结合，引起的慢性和永久性损害。

黄疸照蓝光有什么作用？

蓝光治疗，可使皮肤和皮下组织中的胆红素转化为胆红素的光构型异构体。这种异构体的水溶性较大，能通过肝脏迅速排泄，而无需葡萄糖醛酸化。

事实证明，光疗在新生儿黄疸中的疗效确切，有望阻止核黄疸的发生。

• 血清游离胆红素大于12，生后25~48小时，血清游离胆红素大于15；生后49~72小时，游离胆红素大于18；出生超过72小时后，血清胆红素大于20，均可进行光疗。

换血有什么作用？

新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时，清蛋白和胆红素的结合能力下降，导致体内游离胆红素增多，游离胆红素通过血脑屏障与神经细胞联接，可能会发生核黄疸。

通过计算胆红素和清蛋白的比值来评估胆红素脑病的风险：比值越低，则胆红素与清蛋白的结合越牢固；比值越高，则胆红素和清蛋白结合越疏松，血游离胆红素水平越高，越容易出现胆红素脑病。

以下情况要考虑换血：

• 对于胎龄≥38周的新生儿，比值大于8;
• 35~37周健康新生儿，或38周有高危因素或G6PD等溶血性疾病的患儿，这个比值大于7.2;
• 35~37周有高危因素，或G6PD等溶血性疾病的患儿，比值大于6.8。

新生儿黄疸能母乳喂养吗？

母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因，既往有些认为黄疸时应终止母乳喂养。

但目前国内外专家否定了这种观点，认为对于健康的足月儿，或接近足月儿来说，应鼓励和促进有效的母乳喂养。

在出生后前几天内，并鼓励母亲喂哺，孩子每天至少8~12次。

如果母乳喂养不足，可能出现热量摄入不足和脱水，会增加黄疸的严重程度，而增加喂哺的频率，可减少严重高胆红素血症的发生率。

对于没有脱水的母乳喂养新生儿，额外的补充水分和葡萄糖是没有意义的。

判断新生儿黄疸的误区

家长仅仅从目测来判断新生儿黄疸的程度，容易出现误差，特别是对于一些肤色比较深的新生儿来说，很容易把正常情况误认为有黄疸。

新生儿生理性黄疸的家庭护理

• 生理性黄疸一般来说是不需要用药治疗的，通常在一周内消失。
• 采用多次喂配方奶喂养，可促进胃肠道蠕动和增加排便次数，减少肝肠循环，从而降低高胆红素血症的发生率和严重程度。
• 对于母乳喂养的婴儿，如果存在摄入不足，体重减轻过多（大于出生体重的12%），或有低血容量的证据，应用挤出的母乳（首选的液体）或配方奶补充，通过给予富含水解酪蛋白的配方奶，来临时充当哺乳喂养，可能通过减少胆红素的肛肠重吸收，以增强光疗效果。

附主要参考文献：

1.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubin.

2.Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in Infants: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.