临证感悟中医“教科书式”形式主义

徐光福

北京中医药大学教授 第一临床医学院传染病教研室主任 附属东直门医院感染科老主任 主任医师 肝病博士 消化内科博士后

今早门诊之前，手机微信接到一位西安病友的求助，颇为感慨，请大家耐心观看。

多年来，药吃了这么多，大夫看了这么多，效果不理想。那么到底是什么病呢？

貌似也没检查出来什么大病疑难病啊！纵观各位大夫，专家的诊疗方案，貌似面面俱到，也颇有经方派特色，至少是学过嘛！这种病，我感觉应该是能控制好的，不属于那种医学目前阶段尚无力完成的任务。

下边是另外一位患者，患慢性结肠炎，在我这里，经一次面诊，其他为小鹿医馆网诊求治的过程，在我之前也求治于其他医生专家，他医的辩证思路，颇为类似于本文第一位病友所经历的专家大夫，经历了各种辨证论治，但效果欠佳，有时还加重。

后来就找我看病了，下边第一张舌像，是吃我的药之前的：

然后，我按照清热解毒利湿的原则，开了方子，经过大概一个月的治疗，舌像如下：

有所好转，但是，这个时候，发生了一件“小插曲事件”，病人提出来，要“补补肾”，我很理解他，同为男人嘛！中年来临，各种不给力，再说了，客观说，我喜欢这个病人，不是同志那种情感哈，别误会了，人跟人之间也说不清楚，有的人彼此一见面就互相喜欢的，倒不一定是那种隐私的感情，我回复他说，补肾还不到时候，这个时候补肾，容易导致原来的病情复发或加重，而他总是在那里不厌其烦地，喋喋不休地说，最后我心软了，开方时考虑了他的要求，结果……导致病情加重，腹泻次数恢复到每天20多次，和没找我吃药之前一样了！

我趁机批评了他几句，出出气！

彼时，这老弟也沉不住气了，来头条找了其他大夫，我心知肚明，也没有什么不愉快的想法，本着“治病救人，惩前毖后，不吃亏不知道好歹”的处事原则，心想让病人吃点亏，反而会有利于他以后的治疗。

果然不出所料，经过他医一段时间的治疗，病情未能得到控制，医患双方都十分着急，差点为此闹不愉快，病人这边我重点镇压了一下，不惜以“不管你了”威胁恐吓他，好在他是好人，最后听了我的话，回来继续治病之初就定下来的治疗原则，继续吃药治疗，纯中药。

我看了他医的辨证思路，有好多还是很对的，但是对的地方，没能很好坚持，也有个别错误，错误的地方，不该想，不该给病人上，但实际是大夫想了，也给病人使用了，结果造成病情加重。发生这种问题的根本原因，是对病因病机的辨证论治不到位，认知不到位，辨证有错误，对药性的掌握也不到位，该用的好药，不敢大胆用，坚持用，超剂量用，不该用的药，又滥用，尝试着用，徒增困扰了。

相信这是绝大多数中医大夫，很常见的问题了。这种问题，在西医就很少见到，因为西医诊断，重点看数据和化验，一旦诊断清楚，治疗是没什么可以“闪转腾挪”的，反而不容易出现中医的这种问题。但有好多病，西医又没有很好的办法。

以下是病人治疗以来，按照时间顺序，舌像的变化：

病人的汇报成果如图：

我又一次警告他不要提“补肾壮阳”的问题，但其实他存在这个问题，但目前还不能进行，不到时候，如图示，他有症状：

病人服药期间，也会有手足心热等，医生看病时，所面对的其实是一个症候群，中医叫“证”，英文是symptom complex，或者symptom 就可以了。

我在之前的文章中，讲到过，辨证论治，辨证要分清主要的矛盾，必然有君药系列去应对这个主要矛盾，这个确实是哲学，但同时又是专业技术，甚至是艺术。

临证过程中，医生会遭遇很多迷惑，透过现象看到本质，需要医生的智商，多少年持续的对患者的关爱，这都不是“装”可以奏效的。

广州有个病人，曾感染乙肝病毒，后自愈，但后来却发生了慢性胃炎，也是到处看不好，国医大师的处方，也仅仅是教科书式的，这怎么能看好呢？后来吃我的药奏效，我到深圳坪山国医堂出门诊，这位病人专门从广州去深圳，一定要见我一面，原来治病之前竟然从未见过，但按照我的思路治疗，病情也获得巨大的根本性的减轻和好转，那些整天见面号脉的大夫，看病就一定好吗？才不一定。

为什么慢性乙肝自我痊愈后，病人要得胃炎？为何喝酒导致肝损害后，肝损害在戒酒后自愈，病人却得了慢性结肠炎？所以，其实肝脏的感染和损害因素是人类生存面临的第一个重大问题，毕竟作为人，每天一日三餐嘛，就要接触天文数字的病毒细菌和化合物，医生要对感染和免疫有深入了解，西药非常厉害，但副作用也很大，我们祖先就使用人类身边的花花草草，就能搞定绝大多数人类面临的困难，大大提出“绿水青山就是金山银山”，此中深意，相信我中华学子，一定能感悟到，能掌握到，为我中华民族的繁衍昌盛提供根本保障。

所以，中医不是哪家哪派哪个人的私有财产，是属于全中华民族的，甚至老外也能学习掌握一些，中医人，首先一定要有海纳百川的心胸，有学富五车的知识和学养，一定不要排斥西医的知识，这些话都是针对正经的中医学子和医生来说的，不分体制内和民间。