JACC：肝病患者如何应用口服抗凝药？

2018年5月，美国研究者在《J Am Coll Cardiol》发表了一项综述，考察了肝病患者口服抗凝药的使用情况。

肝病患者出现血栓和出血并发症的风险增加，许多具有房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）的患者需要使用口服抗凝药（OACs）。

最近的证据与“肝病患者可以自体抗凝并因此能防止血栓事件”的假设相左。华法林和非维生素K拮抗剂OACs已经表现出可安全降低AF或VTE患者的血栓事件。然而，肝病患者大部分都被排除在OACs试验之外。由于目前所有获批的OACs都经肝脏代谢，因此肝功能异常可能导致出血增加。因此，AF或VTE合并肝病患者的最佳抗凝策略仍然未知。本综述讨论了肝病患者中OACs的药代动力学和评估其有效性和安全性的临床研究，并提供了实用且面向临床的方法来管理该人群的OAC治疗。

肝病患者OACs的处方模式推荐：目前基于随机对照研究的稳健证据相对缺乏，因此，在肝病患者中，临床医生应依据说明书或指南中的推荐来处方OACs。

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首先应基于传统风险分层与评估工具，如CHA2DS2-VASc评分来识别哪些患者应该使用OAC。

在已确诊肝病或有肝病风险的患者中，在给药前，应进行肝功能检查、血小板计数检查和凝血相应检查，同时在治疗期间应持续监测。

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患者如有严重血小板减少（血小板计数在50 000至70 000/μl），应避免使用抗凝治疗。

应充分告知患者可能出现的风险和获益，同时患者应尽量参与到抗凝药物选择的决策中来。对于近期出现大出血并发症的患者，抗凝决策应个体化。

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在大多数轻度肝损伤患者（C-P分级为A级）中，尽管华法林是传统的治疗方案，但新型口服抗凝药也被认为是替代方案之一，其特点是不需要调整剂量。

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对于中度肝损伤的患者（C-P分级为B级），当患者不适用于华法林时，可考虑慎用阿哌沙班、达比加群酯或依度沙班。对于重度肝损伤的患者（C-P分级为C级），华法林是唯一推荐的药物。

应早期进行多学科团队合作，与心脏专科医师、消化科或肝脏病科医师以及血液科医师共同合作，进行肝病患者的OACs的给药方案优化。

doi: 10.1016/S0735-1097(18)30821-0.