看似寻常的腹痛,却暗含不寻常的病因

文 / 丁香园
2018-03-27 22:18

「腹痛待查」恐怕是急诊科最常见的状况之一了,依据性状及伴随症有很多不同的病因,但是能精确诊断却并不容易。

接下来我们要讲的这个病例,可谓兜兜转转,于细微处寻找蛛丝马迹,最终才柳暗花明。

看似寻常的腹痛

患者是个 28 岁的男青年,稍胖,一个月来间断有腹痛,自己口服了一些抗酸药后疼痛有缓解。但最近饭后腹痛十分厉害,服药也不见好转,还出现了呕吐症状,这才赶紧上医院就诊。

接诊医生给他做了查体,发现他的疼痛主要集中在右上腹和右下腹,呕吐物为胃内容物,没有呕血、呕胆汁,也没有畏寒、发热。巩膜有黄染,但无慢性肝病体征;右上腹和右下腹有轻压痛,无反跳痛,其余没有异常发现。

反复右侧腹痛,进食后加重,这不就是胆道疾病或者消化性溃疡嘛!而这次的突然加重,可能意味着急性胆囊炎或者消化性溃疡穿孔。

接诊医生这样想着,但为啥有黄疸呢?

翻了翻他的病例记录,接诊医生发现,原来这位患者曾经被诊断为「Gilbert 综合征」。这是一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,临床表现就是长期间歇性轻度黄疸,但其实并不严重,也不需要特殊治疗。

不过,为了保险起见,接诊医生还是做了下生化检查验证。

血常规示:白细胞 19.8 x 109/L,中性粒细胞 86%,血红蛋白、血小板均正常。电解质、血尿素氮、肌酐、血糖均正常。

肝功能示:总胆红素为 115 μmol/L(参考范围 3~19 μmol/L),直接胆红素 44 μmol/L(参考范围 0~5 μmol/L),谷丙转氨酶 ALT 185 U/L,谷草转氨酶 AST 157 U/L,甲胎蛋白 AKP 101 U/L,脂肪酶正常。

腹部 CT 示:

  • 肝脏大小正常,轻微脂肪肝,脾大(矢状位上直径 16 cm)。
  • 未见胆结石、胆管扩张、胆囊炎征象,阑尾未显像。

这样一看,诊断应该很明确了,该患者总胆红素显著升高,并且直接和间接胆红素都有升高,应该是在慢性的间接胆红素升高的基础上,又合并了急性的病程。

加上他又有胆结石的危险因素(体型偏胖),而且肝功能有受损,右侧腹痛,梗阻性黄疸,这些都在提示着:胆结石伴胆总管或肝总管的梗阻。

腹痛好了,肝却坏了

患者入院后,医生很快给予了美罗培南抗炎治疗。

在住院的第二天,他的腹痛就缓解了,治疗效果可以说非常不错。

但是,故事到此并没有结束,复查生化指标显示:他的肝功能结果显著恶化。

总胆红素升高到了 334 μmol/L,直接胆红素到了 192 μmol/L,肝酶结果更是飙升至 ALT 519 U/L、AST 188 U/L、AKP 171 U/L。

怎么胆红素、转氨酶一下子这么高了?难道,肝脏也有问题了?

赶紧做了肝脏的辅助检查,B 超显示:

  • 门静脉和肝静脉完整、血流正常。
  • 肝内外胆管无扩张、无胆管结石,有脂肪肝、脾大,门静脉和肝静脉完整、血流正常。
  • 胆囊泥沙样结石,胆囊壁增厚,胆囊周围积液,符合急性胆囊炎。

进一步的 MRCP 也证实了胆囊炎、脂肪肝和脾大的存在。

看来,诊断依旧考虑胆囊结石。

病人腹痛缓解、黄疸和肝酶升高,可能是胆囊内泥沙样结石下滑、造成了胆总管一过性的梗阻,进一步导致的肝损伤。

而在做检查时,这个一过性梗阻可能已经消失了,所以影像学上没有看到肝总管或胆总管梗阻的征象。

等等,脾大是咋回事?

在病人住院的第三天,腹痛就已经完全缓解了,各项生化指标也都恢复了正常。病人出院回家,预约了择期胆囊切除术,并答应第二天到门诊复查。

按理说,故事到此就结束了。

但是第二天,患者来复查的时候,门诊医生注意到, B 超和 CT 都曾提示过脾大,这是咋回事?

患者的白蛋白水平、INR 和血小板数都正常,不符合门静脉高压所致的脾大。黄疸 + 脾大,提示着溶血性贫血的可能性,但是病人的血红蛋白又是正常的。

这就奇怪了,这个脾大到底是急性的,还是慢性的?会是感染或肿瘤吗?

在仔细询问现病史和既往病例资料后,门诊医生发现了一些端倪:

原来,两年前,该患者曾被偶然发现间接胆红素升高(32 μmol/L),当时没有别的不舒服,接诊的医生就给他下了一个「Gilbert 综合征」的诊断。

但实际上,除了间接胆红素升高以外,他的检查结果还有一些别的异常。

比如,当时的血象显示:血红蛋白 Hb 150 g/L,平均红细胞体积 MCV 83.6 fl,平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 370 g/L(参考范围 320~360 g/L)。

血清乳酸脱氢酶 LDH 升高,为 320 U/L(参考范围 120~220 U/L),血清结合珠蛋白降低,为 8 mg/dl(参考范围 26~240 mg/dl)。

而当时的 B 超结果就已经提示脾大了,大小和现在差不多,有脂肪肝、无胆结石。

慢性脾大、间接胆红素升高,LDH 升高、血清结合珠蛋白降低,这不就是慢性溶血嘛!但当时接诊的医生却给他下了个什么「Gilbert 综合征」的诊断。

发现了这些之后,门诊医生立马给他查了网织红细胞计数,果不其然,网织红计数百分比高达 3.2%。

是溶血无疑了。

还好当时让他来复诊,还好注意到了脾大的问题。

怎么就溶血了?

但是,这个患者又是怎么得了溶血的呢?

门诊医生进一步追问家族史,发现患者的父亲在 27 岁时也曾因胆囊结石进行过胆囊切除术。

难道和遗传有关?

门诊医生忽然想到,刚刚看的两年前的血象检查中有提示 MCHC 略有升高。而升高的 MCHC 很可能意味着遗传性球形红细胞增多症!

果然,患者后来去血液科做了渗透脆性实验,提示红细胞脆性增加,流式细胞术检测标记红细胞示荧光减少,而查了外周血涂片,片中也可见多个球形红细胞,证实了遗传性球形红细胞增多症的诊断。

至此,真相落实。

行医之路,步步惊心

其实,在这个病例中,依据症状,做出胆囊结石伴一过性胆总管梗阻的诊断并不难。

难就难在能抽丝剥茧,拨开迷雾去发现背后的真凶。

两年前的门诊检查资料有过 LDH 和血清结合珠蛋白的检查,这意味着当时的接诊医师还是考虑过溶血性贫血的。然而,患者的血红蛋白正常把医师的思路带向了 Gilbert 综合征。

为了进一步明确该诊断,患者后来做了 UGT1A1 基因检测,结果显示启动子 TA7 杂合变异,而通常出现纯合变异才能确诊 Gilbert 综合征。

所以,患者的慢性间接胆红素升高,是由遗传性球形红细胞增多症引起的,而不是 Gilbert 综合征。

而我们知道,40% 的遗传性球形红细胞增多症患者会发生胆囊结石,如果当时就诊断出来这个病,并被告知患胆囊结石的高风险,那么患者在出现间断腹痛时可能会更加重视,也许就能避免后来发展成为严重的胆绞痛。

优秀的诊断意味着深层病因的挖掘和及时意见的提供,而临床病例的诊断,有时就像探案一样,于细微处知真章,拨开云雾见光明。(责任编辑:shamouer,审稿:魏玮 丁香诊所主诊医师)

碰到急腹症患者,要不要给止痛药?给药会不会掩盖病情影响判断?

参考文献:

Rencic J, Zhou M, Hsu G, et al. Circling Back for the Diagnosis[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18): 1778-1784.