脂肪肝会降低肾功能吗？
非酒精性脂肪肝（NAFLD）已经越来越成为全球健康负担，NAFLD不仅影响肝脏，而且还有促进心血管疾病和其他肝外疾病的风险，这些疾病对医疗资源有相当大的影响。慢性肾病同样是一个全球性的健康问题，导致高发病率，死亡率和医疗保健成本的提高。慢性肾病正在变得越来越普遍。在美国，一般成年人群CKD患病率接近15％，65岁以上人群CKD患病率> 25％。
最近，NAFLD与慢性肾脏疾病（CKD）可能相关已经引起了相当大的科学兴趣。事实上，NAFLD和CKD共有许多心脏代谢危险因素和常见的双向通路。最近《肝脏病杂志》 发了一篇很好的文章“脂肪肝会降低肾功能吗？”（A fatty liver leads to decreased kidney function?J Hepatol. 2017 Dec;67(6):1137-1139.）笔者学习并摘译。
几项研究一致表明，NAFLD患者CKD（定义为估计肾小球滤过率[eGFR] <60 ml / min / 1.73 m2和/或异常蛋白尿或明显蛋白尿）的患病率较高。在这些研究中，使用超声或活检诊断NAFLD，NAFLD患者的CKD患病率约为20％-55％，而无NAFLD的患者CKD患病率约为5％-30％。一个小样本病例对照研究也报道了NAFLD组织学严重程度（主要为纤维化分期）与eGFR降低或蛋白尿降低之间的存在关联性，而不考虑共存的心脏代谢危险因素。
虽然NAFLD和CKD之间的横断面关系很强，并且在不同的种族人群和患者群体中同样存在，但关于NAFLD是否是CKD发展的“驱动力”？仍然是一个争议问题。迄今为止，仍缺乏大型的流行病学研究探讨了影像学诊断的NAFLD与CKD发病风险之间的关系。
Chang等人在一项8,329名韩国、男性、非糖尿病和非高血压肾功能正常人群队列研究中，平均随访3.2年，显示超声诊断的NAFLD与CKD事件发生风险增加相关（校正风险比[HR] 1.60） ，考虑了体重指数（BMI），血压，胰岛素抵抗，血浆C反应蛋白，基线eGFR和其他潜在的混杂因素。在另一项1760名2型糖尿病和基线肾功能正常的意大利门诊患者队列中，NAFLD（超声诊断）与CKD发生风险增加有关（定义为eGFR <60 ml / min / 1.73 m2和/或明显的蛋白尿），随访6.5年，而与年龄，性别，BMI，腰围，吸烟，血压，基线eGFR，白蛋白尿，糖尿病相关变量和药物使用无关（调整后的HR 1.49; 95％CI 1.1 -2.2）。同样，在261名1型糖尿病，肾功能基线时无明显蛋白尿的队列研究中，NAFLD发生CKD的风险增加了近3倍，平均随访时间为5.2年，即使在调整年龄，性别，高血压，糖尿病病程，血红蛋白和基线eGFR之后。值得注意的是，在传统的心肾功能危险因素中添加NAFLD显著改善了这些患者CKD的风险预测。
一个对33项横断面和前瞻性研究（包括总共近64000名个体）的综合荟萃分析证实，通过生化，影像学或组织学诊断，NAFLD的存在几乎提高了两倍CKD的发生率。尽管这个荟萃分析的结果提供了NAFLD的存在与CKD风险之间相关性的有力证据，但纳入合格研究的质量并不是很高，并且研究普遍都使用基于肌酸酐的GFR估计方程（在肝硬化或严重肥胖患者中表现不佳），而不是直接GFR测量来定义CKD，研究还普遍缺乏病理诊断，因此，NAFLD是否与特定类型的肾脏疾病有关尚不清楚。
根据这一证据，Sinn等的纵向研究结果进一步证实NAFLD患者随着时间的推移发生CKD的可能性更大。在一项回顾性队列研究中，41,430名韩国人在基线时无CKD，经过反复的健康检查，发现超声诊断的NAFLD与CKD发生风险增加有关（定义为eGFR < 60 ml / min / 1.73 m2），中位数为4.1年。作者还发现NAFLD与CKD之间的显著相关性仍然存在心肾风险因素和潜在的混杂因素（包括在基线时使用抗高血压药，降脂药和降血糖药以及随访中发生糖尿病和高血压事件）。值得注意的是，NAFLD与事件性CKD风险之间的关联在各类NAFLD纤维化评分或其他非侵入性肝纤维化指标上是渐进性的。这一发现与前面提到的荟萃分析一致，其中五项研究的亚组分析（总共429人）在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和晚期肝纤维化（简单脂肪变性和非进展性纤维化）中发生CKD事件的风险显著较高。
作者明确地讨论了研究的优势和局限性。局限性表现在是回顾性研究，人口较单一，均为亚洲人群，对纤维化的判断是基于纤维化评分以及无创性纤维化技术，这些对纤维化的诊断尚需得到充分验证，相信未来在较大型NAFLD患者队列中的研究（通过磁共振 - 质子密度脂肪比例和磁共振弹性成像可以被迅速认为与肝活检一样准确）。 CKD风险增加是否仅限于NAFLD更严重的患者（即NASH和/或晚期纤维化，估计占总NAFLD人群的10-20％）。需要更广泛的研究。
笔者学习体会，上面较多的数据与研究证实了脂肪肝与慢性肾脏病存在一定关联性，并且部分研究证实脂肪肝的严重程度与慢性肾脏病的进展有关，Vilar-Gomez等人的研究更是证实，261名经过病理诊断的NAFLD，经过1年的随访，随着NAFLD的改善，肾功能指标随着改善。但不可否认的是，这些研究均有一定局限性，文章中作者均有提及。这就是说，目前，NAFLD与CKD发病是否有因果关系尚不清楚。
参考文献
Targher G, Francque SM. A fatty liver leads to decreased kidney function? J Hepatol. 2017 Dec;67(6):1137-1139.
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