肝瘟(急性病毒性肝炎)中医诊疗方案

文 / 马氏中医
2017-12-19 15:04

肝瘟(急性病毒性肝炎)中医诊疗方案

(2017年版)

肝瘟(急性病毒性肝炎)中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准参考中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》(2004年),中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T 16751.2-1997)及《中医内科学》(田德禄、蔡金主编,上海科学技术出版社,2006年)。

本病是由于感受湿热毒邪,蕴结中焦,脾胃运化失常,湿热熏蒸肝胆,不能泄越,以致肝失疏泄,胆汁外溢;或中焦湿热,脾失健运,胃失和降。

主要症状:纳呆腹胀、身目发黄、小便黄赤、倦怠乏力。

次要症状:口干、口苦、恶心、厌油、呕吐、头身困重、脘腹痞满、胁肋疼痛。

急性起病,发病前多有外因(如不洁饮食、冶游史、输血、不洁注射等)。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病特点、外因、肝功能检查、病原学检查等可诊断。

2.西医诊断标准

参照中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》中急性肝炎部分。

①流行病学史:如密切接触史和注射史等。

②症状:指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。

③体征:指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛, 部分患者可有轻度脾肿大。

④化验:主要指血清ALT升高,伴有或不伴有血清总胆红素升高。

⑤病原学(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝)检测阳性。

凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性病毒性肝炎。

(二)证候诊断

1.肝胆湿热证:口干,口苦,恶心,纳呆,脘腹痞满,乏力,或身目俱黄,色泽鲜明,大便干,小便黄赤,苔黄腻,脉弦滑数。

2.湿阻脾胃证:恶心厌油,呕吐不止,纳呆腹满,头身困重,倦怠乏力,或身目发黄,大便溏薄,舌质淡红,苔腻微黄,脉濡。

3.肝郁气滞证:胁肋胀满或者胀痛,偏于右胁,胸部满闷,精神抑郁,时时太息,或烦躁易怒,恶心纳呆,厌食油腻,咽中如有物梗阻,舌苔薄白,脉弦。

4.肝郁脾虚证:胁肋隐痛,乏力,纳差,脘腹胀满,少气懒言,面色萎黄,大便溏泻,舌质淡,体胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉弦。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.肝胆湿热证

治法:清热利湿

(1)推荐方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、当归、生地、柴胡、茵陈等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)耳穴压豆

恶心明显的患者,可选用耳穴压豆减轻症状。

选穴:选取耳穴神门、交感、胃、皮质下、肝、胆、脾等。

方法:耳部消毒后,将粘有王不留行籽(或菜籽、磁珠)的胶布(0.6cm×0.6cm)贴于上述耳穴中,用食指、拇指于耳前后捻压,手法由轻及重,按压每个穴位2min,使耳部产生酸、麻、胀、痛、热的感觉,每天按压3~4次。可保留2~3天,如症状未缓解可选对侧耳穴重复压豆,至症状缓解或消失停用。

(3)中药保留灌肠

黄疸明显、消退缓慢、大便秘结不通患者,可选用有通腑泻浊清热作用的方药保留灌肠。

方药:选用大黄、芒硝、枳实、厚朴等加减。

方法:上述方药水煎500ml,病人取右侧卧位,抬高臀部,取药液适量,高位保留灌肠;或者应用结肠透析仪进行治疗。隔日或每隔两日可重复灌肠,至症状缓解或消失时停用。

2.湿阻脾胃证

治法:醒脾除湿

(1)推荐方药:三仁汤加减。藿香、黄芩、杏仁、橘红、生薏苡仁、白蔻仁、荷叶、苏梗、苏叶等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)耳穴压豆:

恶心明显的患者,可选用耳穴压豆减轻症状。

选穴:选取耳穴脾、交感、胃、肝、小肠等。

方法同上。

3.肝郁气滞证

治法:疏肝理气

(1)推荐方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、制香附、枳壳、郁金、白术、茯苓、白芍、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)耳穴压豆:

胁肋胀满或者胀痛、胸部满闷、精神抑郁的患者,可选用耳穴压豆减轻症状。

选穴:选取耳穴肝、胆、脾、胃、肾、内分泌,兴奋点等。

方法同上。

4.肝郁脾虚证

治法:疏肝健脾

(1)推荐方药:柴芍六君子加减。柴胡、白芍、党参、茯苓、炒白术、陈皮、半夏、焦三仙等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)耳穴压豆:

胁痛、腹胀、便溏症状明显的患者,可选用耳穴压豆减轻症状。

选穴:选取耳穴肝、胆、脾、胃、大肠等。

方法同上。

(三)西药治疗

根据《病毒性肝炎防治方案》中建议,肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐,肝损害严重时,除休息及营养外,可静脉滴注葡萄糖注射液及维生素C,给予抗炎保肝药等治疗。

(四)护理调摄要点

1.情志护理:针对患者存在的紧张、忧虑、急躁的不良情志,因势利导,改善患者情绪,解除顾虑和烦恼,使其保持乐观愉快情绪,积极配合治疗,增强患者战胜病疾的信心。

2.饮食护理:忌饮酒,忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。饮食宜清淡,以营养丰富、易消化、易吸收的食物为主,多吃水果,少食多餐。

3.生活护理:注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、生活有节。急性期以卧床休息为主。待黄疸减轻,肝功能好转时,逐步开始轻度活动,但以不疲劳为原则。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》(中国中医药科技出版社,2002年)拟定。

治愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。

显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。

有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。

无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

2.西医疗效判断标准

肝功能:通过谷丙转氨酶和总胆红素的变化评价肝功能的改善情况。

治愈:肝功能恢复正常。

显效:谷丙转氨酶<2倍正常值,总胆红素较基线下降70%或总胆红素<3倍正常值。

有效:谷丙转氨酶和总胆红素有所下降。

无效:谷丙转氨酶和总胆红素无变化或加重。

(二)评价方法

中医疗效评价方法:针对主要中医症状和理化指标采用量化评分表(附后)进行疗效评价。分别于治疗前后进行评分,用尼莫地平法进行计算。

治疗改善率=(治疗前得分-治疗后得分)/疗前得分×100%。

肝瘟(急性病毒性肝炎)中医疗效评价量表

指标类别

评价指标

评分标准

分值


症状及

体征

(1)纳差

食欲正常

0


轻度纳差,进食量减少低于1/4

1




中度纳差,进食量减少在1/4-1/2之间

2




重度纳差,进食量减少超过1/2,尚有进食

3




极重度纳差,几乎无进食

4




(2)呕吐

无呕吐

0



轻度呕吐,最近24小时内仅有1次;可正常进食

1




中度呕吐,最近24小时内发生2-5次,进食量不足,需要补液支持;

2




重度呕吐,最近24小时内超过6次-12次,进食量极少,需要大量补液支持

3




极重度呕吐,最近24小时内呕吐次数超过12次,无法进食,完全依赖补液支持

4




(3)乏力

无乏力

0



轻度乏力,不影响日常活动

1




中度乏力,日常活动轻度受限

2




重度乏力,日常活动难以完成

3




极重度乏力,只能卧床,无法从事任何日常活动

4




理化指标

谷丙转氨酶

正常范围(0-1ULN)

0


>1 ULN且≤5 ULN

2




>5 ULN且≤10 ULN

4




>10 ULN

6




总胆红素

正常范围(0-1 ULN)

0



>1ULN且≤5ULN

2




>5ULN且≤10ULN

4




>10ULN

6




注:ULN(upper limits of normal),正常值上限。