跟麻省总医院名医过招:你也能找到这例肝衰竭的元凶吗?

文 / 医学界消化频道
2017-09-30 08:48
跟麻省总医院名医过招:你也能找到这例肝衰竭的元凶吗?

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来源丨NEJM医学前沿

一位65岁的女患者因急性肝衰竭,转诊至麻省总医院。她6年前确诊为自身免疫性肝炎;7周前突然乏力,出现黄疸;4天前不省人事,跌倒在家。据了解,该患者曾酗酒多年;用药史复杂,近期短暂服用激素后,未遵医嘱,使用了水飞蓟和沙棘等“保肝”草药。

麻省总医院的医生经过细致检查,拨开重重迷雾,终于找到病因。他们总结了病例,发表在《新英格兰医学杂志》上。

究竟是什么原因导致了这次肝衰竭?想与麻省总医院的名医一比高低吗?

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病例简介

外院血液检查提示肝脏酶学水平升高,抗核抗体高滴度阳性,血清IgG明显升高,影像学提示“肝硬化”。口服糖皮质激素后症状好转,但患者未遵医嘱续贯硫唑嘌呤治疗,而是在4周内减停泼尼松,并使用草药等治疗。

入本院7天前,再次出现黄疸;4天前,家人发现其意识丧失,跌倒在家。送至当地医院时,体温39.5°C。

血液主要异常为:PLT 111,000/mm3(140,000~440,000),ALB 2.4 mg/dL(3.2~5.2),TBIL 263.3 μmol/L,ALT 1040 IU/L,AST 738 IU/L,血氨66 μmol/L(11~51),INR 5.2(0.9~1.2),肌酐50 μmol/L(44~115),乳酸9.9 mmol/L(0.5~2.2)。腹部超声提示肝右叶新发不清晰异常回声区、无液化。立即重新使用口服糖皮质激素,并给予乳果糖、利福昔明及静脉维生素K,以纠正和预防肝性脑病、凝血功能异常。

治疗过程中,患者肾功能急剧恶化,但按肝肾综合征治疗后并无好转。患者出现发热、外周血白细胞为27,000/mm3(4200~10,200)。血培养,56小时后需氧瓶报告革兰氏阴性螺旋形杆菌生长。由于患者危重,转入本院。

本次入院前患者曾有腹泻,无恶心、呕吐及腹痛,曾出现咳嗽及少量血痰,否认呕血、黑便及其他出血。

既往史方面,患者长期居住在城市,无疫水接触;确诊自身免疫性肝炎前曾较大量饮酒数年(每周5.7~9.5 L烈酒),6年前戒酒。曾服用包括水飞蓟和沙棘在内的保健品。

转入本院时患者相对较平稳,体温37.1°C,心率65 bpm,血压126/60 mmHg,呼吸18次/分,不吸氧时血氧饱和度94%,定向力正常。

查体发现其皮肤巩膜黄染,散在蜘蛛痣,双肺听诊及少量细湿啰音,腹软,无压痛,移动性浊音阳性。腰骶部及双下肢可凹性水肿。尿常规阴性。肝炎病毒学指标均阴性。血液检查提示轻度贫血,WBC 16,930/mm3,PLT轻度降低。ALT 190 IU/L、AST 204 IU/L,电解质大致正常。甲胎蛋白阴性。

那么,问题来了。

1

本次疾病突然加重的原因是:

A. 自身免疫性肝炎合并药物性肝损害

B. 因停用激素所致自身免疫性肝炎急性加重

C. 细菌感染诱发

D. 自发性腹膜炎

2

患者在外院曾有血培养阳性,最可能的细菌是:

A. 幽门螺旋杆菌

B. 大肠杆菌

C. 空肠弯曲菌

D. 难辨梭状芽胞杆菌

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