血压管理：一日之计在于晨

福建医科大学第一附属医院 林金秀

林金秀教授

高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素之一，高血压患者的心血管疾病风险不仅与血压升高幅度有关，还与血压的24小时变异或称昼夜节律密切相关。此外，很多高血压患者在清晨觉醒前后血压会短时间迅速升高，被称为血压晨峰或清晨血压升高（清晨家庭自测血压≥135/85 mmHg），是血压昼夜节律异常的一种特殊表现形式。这一时段也是心脑血管事件的高发时间。目前推荐的最佳血压管理方案是保证降压疗效能够平稳覆盖24小时，保持24小时血压的长期达标，降低心脑血管并发症的发生率。

无论清晨血压升高还是夜间血压升高，根源在于血压变异性

血压变异性（BPV）又称血压波动，表示个体血压在一定时间内波动的程度。血压是在24小时内不断变化的，即使是正常人，血压也呈现较为明显的昼夜节律。一般日间较高而夜间较低，根据昼夜血压水平的差异又可分为4种类型：①杓型，指夜间血压均值较日间均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型，指夜间血压降低超过20%；③非杓型或浅杓型，夜间血压下降不足10%；④有些特殊患者特别是老年高血压或夜间呼吸睡眠暂停综合征患者夜间血压水平可能高于日间，称为反杓型。血压在24小时的波动还表现为睡眠最初数小时内明显下降，清晨时段从睡眠到觉醒过程中血压明显上升。

研究表明，BPV与心血管事件发生风险密切相关。相较于正常杓型血压，深杓型、浅杓型和反杓型血压者脑卒中相对风险分别增加43%、76%和171%，尤其是夜间血压增高的患者，卒中风险增加具有显著统计学意义。此外，清晨血压每增加10 mmHg，卒中风险增加25%。日本HONEST研究也证实，清晨家庭血压是接受降压治疗的高血压患者冠心病及卒中的强预测因素。一项包括中国人在内的多种族人群研究共纳入5645例受试者，平均随访11.4年，当清晨血压升高≥37 mmHg时，冠状动脉事件增加45%，所有心血管事件增加30%，全因死亡率升高32%。当然，目前对清晨血压与心血管预后关系的研究结果尚存在不一致，还需要更多相关研究探讨其可能的影响并揭示其病理生理学意义。

夜间血压变异性和清晨血压升高都是BPV的表现，BPV对高血压患者具有重要的病理生理意义，可显著影响患者的预后。有效管理夜间及清晨血压，降低BPV的治疗策略也越来越受到重视。

清晨血压升高的解决方案：应用长效覆盖24小时的降压药

清晨血压控制不佳除自身病理生理学状况如老年、吸烟、糖尿病、精神焦虑等之外，更多是由于血压管理不善所致。如使用短效降压药而出现药物性血压波动过大；或使用了长效但实际上疗效不足以覆盖24小时的降压药物。

清晨血压临床管理的中国专家指导建议指出，清晨血压治疗方案应遵循以下原则：①使用半衰期24小时及以上、每日服用1次能够控制24小时的降压药物；②使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物，提高患者的依从性；③单纯清晨高血压患者也可调整服药时间；④使用心脑血管获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，改善高血压患者的预后和生存质量。

硝苯地平控释片快速有效控制清晨血压升高

硝苯地平控释片基于高科技精准控释技术，可24小时以近乎恒定的速率释放，降压疗效平稳、血压波动小，并能有效覆盖全天24小时的血压。有研究证明硝苯地平控释片对1级高血压患者，单药治疗4周，联合治疗2周即可降压达标，且24小时平稳降压，显著控制清晨血压升高不劣于氨氯地平。此外，EXACT、FOCUS、MATH等多项研究均显示，硝苯地平控释片不良反应轻微，发生率也较低，安全性良好，患者依从性更好，有利于长期坚持用药。而其对血压的长期、平稳控制也为心脑血管事件的降低打下了良好的基础。STONE研究入选1632例老年高血压患者，研究表明，硝苯地平缓释片有效降压，较安慰剂组显著降低所有终点事件相对风险59%。ACTION研究的高血压亚组中，硝苯地平控释片较对照组显著减少高血压合并冠心病患者的各类心血管事件。

小结

对BPV的重视已延展到对清晨血压升高的控制。与夜间血压变异性相似，清晨血压升高也与心脑血管事件密切相关，是高血压管理中的重要切入点和抓手。临床证据证实，硝苯地平控释片能较快地控制清晨血压，从长效（覆盖24小时）、安全性、心脑血管事件的获益等方面都是清晨血压管理的良好选择。