上游逆转LVH，下游防治心衰，中间提升冠心病合并高血压患者多重获益，一举多得的方案即将走入临床！
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编者按
冠心病是最常见的心血管疾病，有效防治可极大改善患者的生命质量，延长生存时间。除了干预冠心病本身，现有证据提示如果早期干预冠心病的上游——左室肥厚，则能更加有效延缓发生心衰的风险。因此，从心血管疾病的上中下游均进行干预极其重要，且越早干预效果越好。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现为同时干预心血管疾病上中下游带来了全新选择。近期，本刊邀请中南大学湘雅三医院袁洪教授和福建医科大学附属第一医院林金秀教授就ARNI在高血压合并左室肥厚以及心衰中的应用进行了分享。
左室肥厚影响高血压患者心血管预后，备受重视
袁洪教授：
高血压时，外周血管阻力增高会引起心室收缩加强，导致心肌代偿性增厚。国内外高血压指南均将左室肥厚作为高血压患者靶器官损害的首要危险因素，能够明显影响患者预后。高血压患者左室肥厚发生率高达42.8%，且左室肥厚会明显增加高血压患者的心脑血管疾病风险，包括心衰、冠心病、心绞痛、心梗、卒中等。
高血压患者左室肥厚的筛查和诊断方法知多少
林金秀教授：
目前左室肥厚的筛查和诊断率均偏低。心电图可用于左室肥厚的初步筛查，即SV1 +RV5 >3.5 mV或电压-时间乘积>244 mV·ms。左室肥厚的确诊可通过心脏超声，包括左室质量指数≥115 g/ m2 （男）或≥95 g/m2 （女），室间隔厚度或左室后壁厚度≥11 mm（男）或≥10 mm（女）。心脏核磁共振是临床诊断的金标准，但操作复杂且较为昂贵。如果高血压患者先做心电图，怀疑有左室高电压或左室肥厚再做心脏超声检查，80%以上的左室肥厚都能得到有效诊断。
ARNI用于高血压合并左室肥厚治疗效果优势明显
林金秀教授：
ARNI是共晶体药物，具有双重作用机制。一方面，通过缬沙坦抑制RAAS系统，ARB是抑制左室重构最好的降压药。另一方面，沙库巴曲能够抑制脑啡肽酶，减少利钠肽降解，使ANP、BNP、CNP作用于相应受体来激活鸟苷酸环化酶，引起环鸟甘酸（cGMP）水平增加，发挥利尿、扩血管、有效降低心脏前后负荷作用，进而逆转左室重构。另外，cGMP增加也可抗心肌肥厚和抗纤维化，与RAAS抑制剂共同抑制交感和RAAS系统。在肾脏方面，ARNI明显增加肾血流和肾小球滤过率，保护足细胞，抑制肾脏纤维化。在血管方面，ARNI也可抗血管纤维化和血管增生，还有一定程度的抗动脉硬化、降低脉压作用。因此，ARNI能够同时抑制RAAS系统和增强利钠肽系统，“抑恶扬善“，协同发挥降压和逆转左室肥厚的作用。
EVALUATE-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦治疗3个月就可快速降低左室舒张末期容积指数和左室收缩末期容积指数，相较依那普利能够更好地改善左室重构。PROVE-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦治疗6个月甚至12个月能够持续改善左室重构。另有研究表明，与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦改善左室重构效果更明显。
早在左房增大及左室舒张功能减退时，ARNI同样适用
袁洪教授：
高血压导致的心功能减退，大部分人群可能为射血分数保留的心衰（HFpEF）。高血压引起左室肥厚，左室压力增大，左房相应压力也增大，导致整个左心在早期虽然射血分数保留，但功能有所减退。在左心功能减退的治疗中，现在强调对HFpEF的治疗， HFpEF表现之一是利钠肽应激性增多，而ARNI中的沙库巴曲促使利钠肽分泌，可以减少左房负荷和左房利钠肽分泌，还可扩张血管、减轻外周阻力，加上缬沙坦的RAAS抑制作用，抗纤维化，能够为HFpEF患者带来很好的心脏保护。
林金秀教授：
在左室肥厚之前，其实患者已经出现左室顺应性下降。研究表明，沙库巴曲缬沙坦相较依那普利能够更快速降低E/e’，且随使用时间延长持久降低E/e’，改善左室舒张功能。此外，沙库巴曲缬沙坦可以快速持久降低左房容积，逆转左房增大。
心室重构进展至冠心病、心梗，ARNI仍可使用
林金秀教授：
如果患者已经发生左室重构，其发生冠心病或心梗的风险会明显增加。在逆转左室重构、缓解心绞痛、延缓动脉粥样硬化发生发展包括稳定斑块方面，ARNI有一些基础和临床前的研究证据。如果患者发生高血压合并左室重构，使用ARNI对于改善心脏功能、逆转左室重构有益，能够延缓发生心衰的风险，但能否减少冠心病、心梗的发生风险还需更多证据支持。随着今后ARNI的探索性研究越来越多，将会有更多证据呈现。已经发生冠心病、心梗，尤其是已出现射血分数降低的心衰（HFrEF）的患者，使用ARNI肯定有益。
ARNI用于终末期心血管事件心衰治疗证据充分
袁洪教授：
心衰尤其是终末期心衰，单纯通过利尿、强心、扩血管无法延长患者生存期，而能够早期干预的药物较少。ARNI相较既往抗心衰药物具有诸多优势。第一，它作用于多靶点，不但能够减少容量负荷、扩张外周血管、减少外周阻力，还可增强利钠肽系统，促进利钠肽分泌，降低整个循环阻力，使患者获益更多。第二，我们更希望在心脏射血分数保留阶段就预防心衰的发生发展，而沙库巴曲缬沙坦是一个很好的适合早期干预的药物。现有循证证据提示，ARNI可以快速降低临床常用评价心衰的指标——NT-proBNP水平。此外，ARNI对于HFrEF也具有明确获益。从长期疗效来看，无论3个月还是12个月，ARNI治疗均对心脏有保护作用，使用时间越长、获益越多。而且，ARNI获益与剂量有关，足量应用获益更大，且安全性良好。
林金秀教授：
PARADIGM-HF、PARAGON-HF、PARALLAX等研究证实，ARNI能够显著降低心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险，包括HFrEF和HFpEF。目前，美国FDA已经批准ARNI治疗HFrEF和HFpEF的两个适应证，将其作为优选治疗药物。在2021 ACC/AHA成人心衰管理指南中，将ARNI作为一线优选药物。
要想让心衰患者从ARNI治疗中获益更大，需要：第一，尽早起始，首选使用。一旦确诊心衰，血流动力学稳定后，若无禁忌证，应尽早使用ARNI。研究发现，ARNI治疗14天就可快速降低NT-proBNP水平，治疗1个月可以带来明显临床获益。第二，长期治疗，长期获益。治疗3个月就可有效逆转心脏重构，治疗12个月可以带来持续获益。治疗时间越长，获益越多。第三，足量应用，获益更大。不同人群的耐受程度不同，一般从50 mg bid起始，若患者血压偏低，也可从25 mg bid起始，根据患者情况进行剂量滴定并长期随访，直到目标剂量200 mg bid。如果患者能够耐受200 mg bid，其心衰和心脏重构的获益将非常明显，且长期使用安全。当然，治疗过程中仍需监测血钾、肾功能、血压等。
在心血管事件链的早期，在高血压左室重构时就启用ARNI，可带来更多靶器官保护作用，尤其能够改善和逆转左室重构，预防患者发展到冠心病、心梗、心衰的风险。如果不幸发生心衰，也要尽早长期足量使用ARNI，能够明显降低心衰患者的心血管死亡和心衰再住院风险。
总结
强调降压治疗的心血管事件链全程获益时代已然来临。沙库巴曲缬沙坦强效降压，逆转心脏重构，全程干预心血管事件链，降低心衰患者心血管死亡和再住院风险，尽早、长期、足量使用能够为患者带来显著获益。